ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПИСЬМО
от 5 марта 2012 года N 1344/30-2/и
[О направлении информации в целях разъяснения по порядку предоставления сведений о деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций]
Федеральный фонд обязательного медицинского страхования в целях разъяснения порядка предоставления сведений о деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций, предусмотренных приказами Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 16.08.2011 N 146 "Об утверждении форм отчетности" и от 26.12.2011 N 243 "Об оценке деятельности страховых медицинских организаций", направляет следующую информацию.
Председатель
А.В.Юрин
Разъяснения по порядку предоставления сведений о деятельности страховых медицинских организаций и медицинских организаций
В части заполнения раздела I "Использование средств обязательного медицинского страхования" Приложения N 3 к приказу ФОМС от 16.08.2011 N 146 "Об утверждении форм отчетности" (далее - приказ N 146) сообщаем, что строка 17 не содержит формулу расчета (форматно-логический контроль), а отражает сумму фактически возвращенных в отчетном месяце в территориальный фонд целевых средств.
В части заполнения раздела II "Сведения об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи" Приложения N 3 к приказу N 146 сообщаем, что раздел заполняется в соответствии с установленными Федеральным законом от 21.11.2011 N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон N 323-ФЗ) видами и условиями оказания медицинской помощи.
Так в разделе "Первичная медико-санитарная помощь" по строке "амбулаторная помощь" отражается медицинская помощь, оказанная врачами-терапевтами и участковыми педиатрами, а также доврачебная медицинская помощь (в том числе медицинская помощь, оказанная фельдшерско-акушерскими пунктами). По строке "стоматологическая" указывается стоматологическая помощь, оказанная в рамках обязательного медицинского страхования (за исключением специализированной стоматологической помощи, оказанной в условиях стационара и дневного стационара). По строке "помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов" отражается помощь, оказанная в дневных стационарах на дому. Строка "стационарная помощь" в соответствии со статьей 33 Федерального закона N 323-ФЗ не заполняется.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь, оказанная врачами-специалистами (например, хирургом, неврологом, окулистом), а также диагностические услуги, оказанные медицинскими организациями, участвующими в системе обязательного медицинского страхования, отражаются по строке "амбулаторная помощь" в разделе "Специализированная медицинская помощь".
По строке "помощь, оказанная в условиях дневных стационаров всех типов" в разделе "Специализированная медицинская помощь" отражается медицинская помощь, оказанная в дневных стационарах при поликлиниках и при стационарах. По строке "стационарная помощь" отражается медицинская помощь, оказанная в условиях стационара.
В части заполнения раздела III "Деятельность по защите прав застрахованных лиц" Приложения N 3 к приказу N 146 сообщаем, что данные по количеству обращений застрахованных лиц за консультацией (разъяснением) учитываются по строке 44 "Прочие обращения".
Данные по количеству жалоб, в том числе обоснованных, поступивших в страховую медицинскую организацию, заполняемые по строкам 34, 35 Приложения N 3 к приказу N 146, должны соответствовать сведениям, указанным в строке 1 таблицы 1.2 формы отчетности N ПГ, утвержденной приказом ФОМС от 16.08.2011 N 145 "Об утверждении формы и порядка ведения отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" (далее - форма отчетности N ПГ).
По строкам 36-43 Приложения N 3 приказа N 146 указывается основная причина жалобы, в то время как в форме отчетности N ПГ, которая собирает все данные по организации защиты прав застрахованных лиц, подробно рассматриваются все причины, указанные в жалобе. В связи с чем, сведения о причинах жалоб по приказу N 146 и по форме отчетности N ПГ могут не совпадать.
В части заполнения строк 35-43 графы 3 сообщаем, что в течение месяца страховая медицинская организация рассматривает жалобы, поступившие как в предыдущие периоды, так и в отчетном месяце. Часть жалоб, поступивших в отчетном месяце, рассматривается в этом же месяце. В связи с изложенным по строкам 35-43 графы 3 указывается количество поступивших в отчетном месяце и рассмотренных в отчетном месяце жалоб, которые признаны обоснованными. В графе 4 указывается количество жалоб, поступивших с начала года, которые рассмотрены и признаны обоснованными.
По приказу Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.12.2011 N 243 "Об оценке деятельности страховых медицинских организаций" (далее - приказ N 243).
В соответствии с приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 1 декабря 2010 года N 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (далее - приказ N 230) объем медико-экономических экспертиз рассчитывается от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию по результатам медико-экономического контроля, а объем экспертиз качества медицинской помощи определяется от числа законченных случаев лечения по результатам медико-экономического контроля.
В соответствии с приказом N 230 по результатам медико-экономического контроля сумма счета уменьшается по каждой записи реестра, содержащей сведения о дефектах медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи. В соответствии с пунктом 9 приказа N 230 все случаи оказания медицинской помощи должны пройти медико-экономический контроль. Только счета, прошедшие медико-экономический контроль, могут быть направлены на проведение медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, по результатам которых с медицинской организации удерживается сумма средств, не подлежащая оплате, и применяются штрафные санкции.
В форме отчетности N ПГ учитываются только рассмотренные при проведении экспертизы качества медицинской помощи страховые (экспертные) случаи, которые могут быть только законченными (за исключением очной экспертизы качества медицинской помощи), в приказе N 243 указывается общее количество законченных случаев лечения, часть из которых направляется на проведение экспертизы качества медицинской помощи.
Одновременно сообщаем, что объемы медико-экономических экспертиз, экспертиз качества медицинской помощи и тематических экспертиз не могут быть более 100%, соответственно, количества счетов, принятых к оплате, и законченных случаев лечения, счета на которые приняты к оплате.
В отношении деятельности страховой медицинской организации по защите прав застрахованного лица в досудебном и судебном порядке сообщаем. В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон) в договоре о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования содержатся положения, предусматривающие обязанности страховой медицинской организации, в том числе рассмотрение обращений и жалоб граждан, осуществление деятельности по защите прав и законных интересов застрахованных лиц.
Кроме того, статьей 38 Федерального закона предусмотрено, что территориальный фонд обязательного медицинского страхования выплачивает страховой медицинской организации вознаграждение за выполнение условий, предусмотренных договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования. Одним из показателей деятельности страховой медицинской организации является доля претензий, удовлетворенных в досудебном порядке, и доля исков, удовлетворенных в судебном порядке.
Страховая медицинская организация на основании обращения застрахованного лица может инициировать обращение в суд с целью защиты прав застрахованного лица. В соответствии со статьей 46 Гражданского процессуального кодекса Российской Федерации в случаях, предусмотренных законом, органы государственной власти, органы местного самоуправления, организации или граждане вправе обратиться в суд с заявлением в защиту прав, свобод и законных интересов других лиц по их просьбе либо в защиту прав, свобод и законных интересов неопределенного круга лиц. Лица, подавшие заявление в защиту законных интересов других лиц, пользуются всеми процессуальными правами и несут все процессуальные обязанности истца, за исключением права на заключение мирового соглашения и обязанности по уплате судебных расходов.
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
официальный сайт
Территориального фонда ОМС
Ханты-Мансийского автономного округа - Югра
www.оfoms.ru
по состоянию на 03.04.2012
