ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПРИКАЗ
от 16 августа 2011 года N 145
Об утверждении формы и порядка ведения отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования"
____________________________________________________________________
Утратил силу с 1 июля 2019 года на основании
приказа ФОМС от 25 марта 2019 года N 50
____________________________________________________________________
Во исполнение пункта 5 части 8 статьи 33 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст.6422; 2011, N 25, ст.3529) и с целью совершенствования организации защиты прав и законных интересов застрахованных лиц и контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи в сфере обязательного медицинского страхования
приказываю:
1. Утвердить форму отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" (приложение N 1)* и Порядок ведения формы отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" (приложение N 2).
________________
* Приложения N 1-2 к приказу публикуются на официальном сайте ФФОМС по адресу: www.ffoms.ru раздел "Система ОМС в России", далее раздел "Нормативно-справочная информация в системе ОМС", далее раздел "Приказы ФОМС".
2. Ввести в действие утвержденную форму отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования", начиная с представления отчета за 2011 год.
3. Управлению организации обязательного медицинского страхования (С.Г.Кравчук) совместно с Управлением информационно-аналитических технологий (Ю.А.Нечепоренко) обеспечить прием и обработку формы отчетности N ПГ.
4. Директорам территориальных фондов обязательного медицинского страхования принять к исполнению утвержденные настоящим приказом форму отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" и Порядок ведения формы отчетности N ПГ "Организация защиты прав застрахованных лиц в сфере обязательного медицинского страхования" и обеспечить сбор, обработку и предоставление соответствующей отчетности в установленные сроки.
5. Руководителям страховых медицинских организаций обеспечить представление в территориальные фонды обязательного медицинского страхования отчетности в установленные сроки.
Председатель
А.Юрин
Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
23 сентября 2011 года,
регистрационный N 21880
Приложение N 1
к приказу Федерального фонда
обязательного медицинского страхования
от 16 августа 2011 года N 145
за январь - | 20 | года | ||
(нарастающим итогом) |
Наименование организации | |||
Почтовый адрес | |||
Представляют: | Сроки представления | Форма N ПГ | ||||
Страховые медицинские организации, филиалы территориального фонда обязательного медицинского страхования - территориальному фонду обязательного медицинского страхования | В сроки, установленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования | Утверждена приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования | ||||
Территориальные фонды обязательного | Не позднее 45 дней, | от | N | |||
медицинского страхования - Федеральному | после отчетного | |||||
фонду обязательного медицинского страхования | периода, за год - 15 марта после отчетного | |||||
периода | Квартальная |
Наименование отчитывающейся организации | |||||
Почтовый адрес | |||||
Код | Код | ||||
формы по ОКУД | отчитывающейся организации по ОКПО | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | ||
Таблица 1.1
Виды обращений | N стр. | Количество поступивших обращений за отчетный период | |||||||||
ТФОМС | СМО | итого | |||||||||
устных | письменных | всего | устных | письменных | всего | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | |||
Всего обращений, в том числе: | 1 | ||||||||||
по телефону "горячей линии" | 1.1 | x | x | ||||||||
по сети "Интернет" | 1.2 | x | x | ||||||||
Жалобы | 2 | ||||||||||
Заявлений, всего: в т.ч.: | 3 | x | x | ||||||||
о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи | 3.1 | x | x | ||||||||
о выборе и | 3.2 | x | x | ||||||||
замене СМО, в том числе: | |||||||||||
о выборе СМО | 3.2.1 | x | x | ||||||||
о замене СМО | 3.2.2 | x | x | ||||||||
ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица | 3.3 | x | x | x | x | ||||||
ходатайства об идентификации в качестве застрахованного лица | 3.4 | x | x | x | x | ||||||
о выдаче дубликата (переоформлении) полиса ОМС, в том числе: | 3.5 | x | x | ||||||||
о переоформлении полиса | 3.5.1 | x | x | ||||||||
о выдаче дубликата полиса | 3.5.2 | x | x | ||||||||
другие | 3.6 | x | x | ||||||||
в том числе по вопросам, не относящимся к сфере ОМС | 3.6.1 | x | x | ||||||||
Обращения за консультацией (разъяснением), в том числе: | 4 | ||||||||||
об обеспечении полисами ОМС, в т.ч.: | 4.1 | ||||||||||
об обеспечении полисами ОМС иностранных | 4.1.1 | ||||||||||
граждан, беженцев | |||||||||||
о выборе МО в сфере ОМС | 4.2 | ||||||||||
о выборе врача | 4.3 | ||||||||||
о выборе или замене СМО | 4.4 | ||||||||||
об организации работы МО | 4.5 | ||||||||||
о санитарно-гигиеническом состоянии МО | 4.6 | ||||||||||
об этике и деонтологии медицинских работников | 4.7 | ||||||||||
о КМП | 4.8 | ||||||||||
о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи | 4.9 | ||||||||||
об отказе в оказании медицинской помощи по программам ОМС | 4.10 | ||||||||||
о получении медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования | 4.11 | ||||||||||
о взимании денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, в том числе: | 4.12 | ||||||||||
о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС | 4.12.1 | ||||||||||
о платных медицинских услугах, оказываемых в МО | 4.13 | ||||||||||
другие | 4.14 | ||||||||||
Предложения | 5 |
Таблица 1.2
Причины жалоб | N стр. | Количество жалоб за отчетный период, в том числе: | |||||||||||
письменных | устных | всего | из них обоснованных | ||||||||||
ТФОМС | СМО | все- | ТФОМС | СМО | все- | ТФОМС | СМО | все- | ТФОМС | СМО | все- | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 |
Поступило жалоб | 1 | ||||||||||||
Причин, указанных в жалобах, всего, в т.ч.: | 2 | ||||||||||||
обеспечение полисами ОМС | 3 | ||||||||||||
выбор МО в сфере ОМС - всего, из них: | 4 | ||||||||||||
на территории страхования | 4.1 | ||||||||||||
вне территории страхования | 4.2 | ||||||||||||
выбор врача | 5 | ||||||||||||
выбор или замена СМО, из них: | 6 | ||||||||||||
по постоянному месту жительства | 6.1 | ||||||||||||
вне постоянного места жительства | 6.2 | ||||||||||||
без регистрации на территории Российской Федерации | 6.3 | ||||||||||||
организация работы МО | 7 | ||||||||||||
санитарно- | 8 | ||||||||||||
материально-техническое обеспечение МО | 9 | ||||||||||||
этика и деонтология медицинских работников | 10 | ||||||||||||
КМП | 11 | ||||||||||||
лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи | 12 | ||||||||||||
отказ в | 13 | ||||||||||||
медицинской помощи по программам ОМС, всего, из них: | |||||||||||||
на территории страхования | 13.1 | ||||||||||||
вне территории страхования | 13.2 | ||||||||||||
неисполнение СМО обязанностей по договору | 14 | ||||||||||||
взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, всего, из них: | 15 | ||||||||||||
на территории страхования | 15.1 | ||||||||||||
вне территории страхования | 15.2 | ||||||||||||
неправомерное распространение персональных данных | 16 | ||||||||||||
прочие причины | 17 | ||||||||||||
в том числе по вопросам, не относящимся к сфере ОМС | 17.1 |
Таблица 2.1
N | Спорные случаи, разрешенные в досудебном порядке | |||||
стр. | количество случаев, | из них удовлет- | из них с материальным | в том числе | ||
всего | ворено | возмещением | сумма, возмещенная МО (руб.) | сумма, возмещенная СМО (руб.) | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
ТФОМС | 1 | |||||
СМО | 2 | |||||
Итого | 3 |
Таблица 2.2
Лица, обратившиеся за защитой | N | Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке | Сумма возмещения по удовлетворенным искам к МО, руб. | Сумма возмещения по удовлетворенным искам к СМО, руб. | Сумма возмещения по | |||||||||
прав застрахованных | дел в произ- | подано исков за | количество рассмотренных исков | все- | в т.ч. | все- | в т.ч. | удовлетво- | ||||||
водстве | отчетный | все- | в т.ч. | искам к | ||||||||||
на начало отчетного периода | период | го | отка- | удов- | прекра- | с мате- | с мораль- | с мате- | с мораль- | ТФОМС, руб. | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | |
Застрахо- | 1 | |||||||||||||
ТФОМС | 2 | |||||||||||||
СМО | 3 | |||||||||||||
Представитель застрахованного | 4 | |||||||||||||
Прокуратура | 5 | |||||||||||||
Итого | 6 |
Таблица 2.3
Причины обращений, признанных обоснованными | N стр. | Спорные случаи, разрешены и удовлетворены в досудебном порядке | Спорные случаи, рассмотренные и удовлетворенные в судебном порядке по инициативе | |||||||
ТФОМС | СМО | итого | ТФОМС | СМО | застра- | предста- | проку- | итого | ||
хованного | вителя застрахо- | ратуры | ||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Обоснованных обращений | 1 | |||||||||
Причин, всего, в т.ч.: | 2 | |||||||||
обеспечение полисами ОМС | 3 | |||||||||
выбор МО в сфере ОМС, всего, из них: | 4 | |||||||||
на территории страхования | 4.1 | |||||||||
вне территории страхования | 4.2 | |||||||||
выбор врача | 5 | |||||||||
выбор и замена СМО | 6 | |||||||||
по постоянному месту жительства | 6.1 | |||||||||
вне постоянного места жительства | 6.2 | |||||||||
без регистрации | 6.3 | |||||||||
на территории Российской Федерации | ||||||||||
организация работы МО | 7 | |||||||||
санитарно- | 8 | |||||||||
материально- | 9 | |||||||||
этика и деонтология медицинских работников | 10 | |||||||||
КМП | 11 | |||||||||
лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи | 12 | |||||||||
отказ в медицинской помощи по программам ОМС, всего, из них: | 13 | |||||||||
на территории страхования | 13.1 | |||||||||
вне территории страхования | 13.2 | |||||||||
неисполнение СМО обязанностей по договору | 14 | |||||||||
взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, всего, из них: | 15 | |||||||||
на территории страхования | 15.1 | |||||||||
вне территории | 15.2 | |||||||||
страхования | ||||||||||
неправомочное распространение персональных данных | 16 | |||||||||
прочие причины | 17 |
Таблица 2.4
N строки | Количество исков | Сумма полученных финансовых средств (руб.) | Сумма израсходованных финансовых средств (руб.) | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |||
Регрессных исков - всего: | 1 | ||||||
ТФОМС | 2 | ||||||
СМО | 3 |
Таблица 3.1
N | СМО | ТФОМС | Итого | |||||||
стр. | амбу- | стацио- | стацио- | все- | амбу- | стацио- | стацио- | все- | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.) | 1 | |||||||||
Всего выявлено счетов, содержащих нарушения | 2 | |||||||||
Выявлено нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в т.ч.: | 3 | |||||||||
нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов | 3.1 | |||||||||
нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО | 3.2 | |||||||||
нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС | 3.3 | |||||||||
нарушения, связанные с необоснованным применением | 3.4 | |||||||||
тарифа на медицинскую помощь | ||||||||||
нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности | 3.5 | |||||||||
нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в т.ч.: | 3.6 | |||||||||
включение в счет амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре | 3.6.1 | x | x | x | x | |||||
включение в счет пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре | 3.6.2 | x | x | x | x | |||||
повторное выставление счета на оплату случаев оказанной медицинской помощи, которые были оплачены ранее | 3.6.3 | |||||||||
прочие | 3.7 | |||||||||
нарушения в соответствии с Перечнем | ||||||||||
Количество принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.) | 4 |
Таблица 3.2
N | ТФОМС | |||||||
стр. | амбулаторно- | стационарной медицинской помощи | стационаро- | всего | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||
Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.) | 1 | |||||||
Количество счетов, подвергшихся повторному МЭК | 2 | |||||||
в плановом порядке | 2.1 | |||||||
по претензиям МО | 2.2 | |||||||
по другим причинам | 2.3 | |||||||
Количество счетов, необоснованно | 3 | |||||||
отклоненных СМО | ||||||||
Количество счетов, содержащих нарушения, не выявленные СМО, в т.ч.: | 4 | |||||||
нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов | 4.1 | |||||||
нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО | 4.2 | |||||||
нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС | 4.3 | |||||||
нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь | 4.4 | |||||||
нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности | 4.5 | |||||||
нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в т.ч.: | 4.6 | |||||||
включение в счет амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре | 4.6.1 | x | ||||||
включение в счет пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре | 4.6.2 | x | x | |||||
повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее | 4.6.3 | |||||||
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 4.7 |
Таблица 3.3
N | СМО | ТФОМС | Итого | |||||||
стр. | амбу- | стацио- | стацио- | все- | амбу- | стацио- | стацио- | все- | ||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Количество проведенных плановых медико-экономических экспертиз | 1 | |||||||||
в т.ч. тематических | 1.1 | |||||||||
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении | 2 | |||||||||
плановых медико-экономических экспертиз | ||||||||||
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения | 2.1 | |||||||||
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 3 | |||||||||
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 4 | |||||||||
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 4.1 | |||||||||
дефекты оформления и ведения первичной документации | 4.2 | |||||||||
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) | 4.3 | |||||||||
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. | 5 | |||||||||
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи | 5.1 | |||||||||
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи | 5.2 | |||||||||
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица | 5.3 | |||||||||
нарушения информированности застрахованных лиц | 6 | |||||||||
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. | 7 | |||||||||
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | 7.1 | |||||||||
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь | 8 | |||||||||
нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов | 9 | |||||||||
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 10 |
Таблица 3.4
N | СМО | ТФОМС | ||||||||
стр. | амбу- | стацио- | стацио- | все- | амбу- | стацио- | стацио- | все- | Итого | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Количество проведенных целевых медико- | 1 | |||||||||
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении целевых медико- | 2 | |||||||||
повторным обращением по поводу одного и того же заболевания | 2.1 | |||||||||
заболеванием с удлиненным или укороченным сроком лечения | 2.2 | |||||||||
получением жалоб от застрахованного лица или его представителя | 2.3 | |||||||||
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения, из рассмотренных | 2.4 | |||||||||
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 3 | |||||||||
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 4 | |||||||||
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 4.1 | |||||||||
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации | 4.2 | |||||||||
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов | 4.3 | |||||||||
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. | 5 | |||||||||
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи | 5.1 | |||||||||
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи | 5.2 | |||||||||
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица | 5.3 | |||||||||
нарушения информированности застрахованных лиц | 6 | |||||||||
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. | 7 | |||||||||
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | 7.1 | |||||||||
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь | 8 | |||||||||
нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов | 9 | |||||||||
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 10 |
Таблица 3.5
N стр. | ТФОМС | ||||||||
амбула- | стацио- | стацио- | всего | ||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | ||||
Общее количество проведенных повторных МЭЭ | 1 | ||||||||
Общее количество страховых случаев, по которым проведена повторная МЭЭ, в т.ч.: | 2 | ||||||||
в плановом порядке | 2.1 | ||||||||
по претензиям МО | 2.2 | ||||||||
по другим причинам | 2.3 | ||||||||
Количество страховых случаев, необоснованно признанных СМО дефектными | 3 | ||||||||
Количество страховых случаев, содержащих дефекты (нарушения), не выявленные СМО | 4 | ||||||||
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 5 | ||||||||
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 6 | ||||||||
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 6.1 | ||||||||
дефекты оформления и ведения первичной документации | 6.2 | ||||||||
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) | 6.3 | ||||||||
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. | 7 | ||||||||
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи | 7.1 | ||||||||
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи | 7.2 | ||||||||
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица | 7.3 | ||||||||
нарушения информированности застрахованных лиц | 8 | ||||||||
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. | 9 | ||||||||
несоблюдение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | 9.1 | ||||||||
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь | 10 | ||||||||
нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов | 11 | ||||||||
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 12 |
Таблица 3.6
N | СМО | ТФОМС | ||||||||
стр. | амбу- | стацио- | стацио- | все- | амбу- | стацио- | стацио- | все- | Итого | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Количество проведенных плановых экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч. | 1 | |||||||||
методом случайной выборки | 1.1 | |||||||||
тематических | 1.2 | |||||||||
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении плановых экспертиз качества медицинской помощи, из них | 2 | |||||||||
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения | 2.1 | |||||||||
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 3 | |||||||||
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 4 | |||||||||
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 4.1 | |||||||||
дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации | 4.2 | |||||||||
несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов (реестра счетов) | 4.3 | |||||||||
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. | 5 | |||||||||
нарушения в выполнении необходимых | 5.1 | |||||||||
мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи | ||||||||||
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи | 5.2 | |||||||||
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица | 5.3 | |||||||||
прочие нарушения при оказании медицинской помощи | 5.4 | |||||||||
нарушения информированности застрахованных лиц | 6 | |||||||||
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. | 7 | |||||||||
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | 7.1 | |||||||||
необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч.: | 7.2 | |||||||||
гражданам, находящимся за пределами территории страхования | 7.2.1 | |||||||||
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь | 7.3 | |||||||||
приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре | 7.4 | |||||||||
нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача | 7.5 | |||||||||
нарушения врачебной этики и деонтологии | 8 | |||||||||
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 9 |
Таблица 3.7
N | СМО | ТФОМС | ||||||||
стр. | амбу- | стацио- | стацио- | все- | амбу- | стацио- | стацио- | все- | Итого | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Количество проведенных целевых экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч. в связи с: | 1 | |||||||||
получением жалоб от застрахованного лица или его представителя | 1.1 | |||||||||
летальным исходом при оказании медицинской помощи | 1.2 | |||||||||
внутрибольничным инфицированием и осложнением заболевания | 1.3 | |||||||||
первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей | 1.4 | |||||||||
повторным обоснованным обращением по поводу одного и того же заболевания | 1.5 | |||||||||
заболеванием с удлиненным или укороченным сроком лечения | 1.6 | |||||||||
очных | 1.7 | |||||||||
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении целевых экспертиз качества медицинской помощи, из них: | 2 | |||||||||
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения | 2.1 | |||||||||
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 3 | |||||||||
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 4 | |||||||||
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 4.1 | |||||||||
дефекты оформления и ведения первичной документации | 4.2 | |||||||||
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) | 4.3 | |||||||||
нарушения при оказании | 5 | |||||||||
медицинской помощи, всего, в т.ч. | ||||||||||
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи | 5.1 | |||||||||
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи | 5.2 | |||||||||
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица | 5.3 | |||||||||
прочие нарушения при оказании медицинской помощи | 5.4 | |||||||||
нарушения информированности застрахованных лиц | 6 | |||||||||
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. | 7 | |||||||||
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | 7.1 | |||||||||
необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч. | 7.2 | |||||||||
гражданам, находящимся за пределами территории страхования | 7.2.1 | |||||||||
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь | 7.3 | |||||||||
приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре | 7.4 | |||||||||
нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача | 7.5 | |||||||||
нарушения врачебной этики и деонтологии | 8 | |||||||||
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 9 |
Таблица 3.8
N | СМО | ТФОМС | ||||||||
стр. | амбу- | стацио- | стацио- | все- | амбу- | стацио- | стацио- | все- | Итого | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
Общее количество повторных экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч. | 1 | |||||||||
метаэкспертиз | 1.1 | |||||||||
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи, в том числе: | 2 | |||||||||
в плановом порядке | 2.1 | |||||||||
по претензиям МО | 2.2 | |||||||||
по другим причинам | 2.3 | |||||||||
выявлено страховых случаев, содержащих дефекты (нарушения) | 2.4 | |||||||||
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 3 | |||||||||
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 4 | |||||||||
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 4.1 | |||||||||
дефекты оформления и ведения первичной документации | 4.2 | |||||||||
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) | 4.3 | |||||||||
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. | 5 | |||||||||
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи | 5.1 | |||||||||
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи | 5.2 | |||||||||
нарушения, связанные с госпитализацией | 5.3 | |||||||||
застрахованного лица | ||||||||||
прочие нарушения при оказании медицинской помощи | 5.4 | |||||||||
нарушения информированности застрахованных лиц | 6 | |||||||||
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. | 7 | |||||||||
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | 7.1 | |||||||||
необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч. | 7.2 | |||||||||
гражданам, находящимся за пределами территории страхования | 7.2.1 | |||||||||
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь | 7.3 | |||||||||
приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре | 7.4 | |||||||||
нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача | 7.5 | |||||||||
нарушения врачебной этики и деонтологии | 8 | |||||||||
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 9 |
Таблица 4.1
N | ТФОМС | |||||||
стр. | амбулаторно- | стационарной медицинской помощи | стацио- | всего | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||
Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по базовой программе ОМС (тыс.) | 1 | |||||||
Всего выявлено счетов, содержащих нарушения | 2 | |||||||
Выявлено нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в т.ч.: | 3 | |||||||
нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов | 3.1 | |||||||
нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО | 3.2 | |||||||
нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС | 3.4 | |||||||
нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь | 3.5 | |||||||
нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности | 3.6 | |||||||
нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в т.ч.: | 3.7 | |||||||
включение в счет амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре | 3.7.1 | |||||||
включение в счет пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре | 3.7.2 | |||||||
повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее | 3.7.3 | |||||||
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 3.8 |
Таблица 4.2
N | ТФОМС | |||||||
стр. | амбулаторно- | стационарной медицинской помощи | стацио- | всего | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||
Общее количество проведенных медико-экономических экспертиз | 1 | |||||||
Всего рассмотрено страховых случаев при проведении медико-экономических экспертиз, в том числе: | 2 | |||||||
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения | 2.1 | |||||||
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 3 | |||||||
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 4 | |||||||
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 4.1 | |||||||
дефекты оформления и ведения первичной документации | 4.2 | |||||||
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) | 4.3 | |||||||
нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч. | 5 | |||||||
нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи | 5.1 | |||||||
необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи | 5.2 | |||||||
нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица | 5.3 | |||||||
нарушения информированности застрахованных лиц | 6 | |||||||
нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч. | 7 | |||||||
нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке | 7.1 | |||||||
нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов | 7.2 | |||||||
взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь | 8 | |||||||
прочие нарушения в соответствии с Перечнем | 9 |
Таблица 4.3
N | ТФОМС | |||||||
стр. | амбулаторно- | стационарной медицинской помощи | стацио- | всего | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | |||
Общее количество экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч. | 1 | |||||||
Всего рассмотрено страховых | 2 | |||||||
случаев при проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи, в том числе: | ||||||||
выявлено страховых случаев, содержащих нарушения | 2.1 | |||||||
Выявлено нарушений, всего, в т.ч.: | 3 | |||||||
дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч. | 4 | |||||||
непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин | 4.1 | |||||||
дефекты оформления и ведения первичной документации | 4.2 | |||||||
несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов) |