Наименование организации

Почтовый адрес

Представляют:

Сроки представления

Форма N ПГ

Страховые медицинские организации, филиалы территориального фонда обязательного медицинского страхования - территориальному фонду обязательного медицинского страхования

В сроки, установленные территориальным фондом обязательного медицинского страхования

Утверждена приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования

Территориальные фонды обязательного

Не позднее 45 дней,

от

N

медицинского страхования - Федеральному

после отчетного

фонду обязательного медицинского страхования

периода, за год - 15 марта после отчетного

периода

Квартальная
Годовая

Наименование отчитывающейся организации

Почтовый адрес

Код

Код

формы по ОКУД

отчитывающейся организации по ОКПО

1

2

3

4

Виды обращений

N стр.

Количество поступивших обращений за отчетный период

ТФОМС

СМО

итого

устных

письменных

всего

устных

письменных

всего

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Всего обращений, в том числе:

1

по телефону "горячей линии"

1.1

x

x

по сети "Интернет"

1.2

x

x

Жалобы

2

Заявлений, всего: в т.ч.:

3

x

x

о выделении средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи

3.1

x

x

о выборе и

3.2

x

x

замене СМО, в том числе:

о выборе СМО

3.2.1

x

x

о замене СМО

3.2.2

x

x

ходатайства о регистрации в качестве застрахованного лица

3.3

x

x

x

x

ходатайства об идентификации в качестве застрахованного лица

3.4

x

x

x

x

о выдаче дубликата (переоформлении) полиса ОМС, в том числе:

3.5

x

x

о переоформлении полиса

3.5.1

x

x

о выдаче дубликата полиса

3.5.2

x

x

другие

3.6

x

x

в том числе по вопросам, не относящимся к сфере ОМС

3.6.1

x

x

Обращения за консультацией (разъяснением), в том числе:

4

об обеспечении полисами ОМС, в т.ч.:

4.1

об обеспечении полисами ОМС иностранных

4.1.1

граждан, беженцев

о выборе МО в сфере ОМС

4.2

о выборе врача

4.3

о выборе или замене СМО

4.4

об организации работы МО

4.5

о санитарно-гигиеническом состоянии МО

4.6

об этике и деонтологии медицинских работников

4.7

о КМП

4.8

о лекарственном обеспечении при оказании медицинской помощи

4.9

об отказе в оказании медицинской помощи по программам ОМС

4.10

о получении медицинской помощи по базовой программе ОМС вне территории страхования

4.11

о взимании денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, в том числе:

4.12

о видах, качестве и условиях предоставления медицинской помощи по программам ОМС

4.12.1

о платных медицинских услугах, оказываемых в МО

4.13

другие

4.14

Предложения

5

Причины жалоб

N стр.

Количество жалоб за отчетный период, в том числе:

письменных

устных

всего

из них обоснованных

ТФОМС

СМО

все-
го

ТФОМС

СМО

все-
го

ТФОМС

СМО

все-
го

ТФОМС

СМО

все-
го

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Поступило жалоб

1

Причин, указанных в жалобах, всего, в т.ч.:

2

обеспечение полисами ОМС

3

выбор МО в сфере ОМС - всего, из них:

4

на территории страхования

4.1

вне территории страхования

4.2

выбор врача

5

выбор или замена СМО, из них:

6

по постоянному месту жительства

6.1

вне постоянного места жительства

6.2

без регистрации на территории Российской Федерации

6.3

организация работы МО

7

санитарно-
гигиеническое состояние МО

8

материально-техническое обеспечение МО

9

этика и деонтология медицинских работников

10

КМП

11

лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи

12

отказ в

13

медицинской помощи по программам ОМС, всего, из них:

на территории страхования

13.1

вне территории страхования

13.2

неисполнение СМО обязанностей по договору

14

взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, всего, из них:

15

на территории страхования

15.1

вне территории страхования

15.2

неправомерное распространение персональных данных

16

прочие причины

17

в том числе по вопросам, не относящимся к сфере ОМС

17.1

Лица, обратившиеся за защитой

N

Спорные случаи, рассматриваемые в судебном порядке

Сумма возмещения по удовлетворенным искам к МО, руб.

Сумма возмещения по удовлетворенным искам к СМО, руб.

Сумма возмещения по

прав застрахованных

дел в произ-

подано исков за

количество рассмотренных исков

все-
го

в т.ч.

все-
го

в т.ч.

удовлетво-
ренным

водстве

отчетный

все-

в т.ч.

искам к

на начало отчетного периода

период

го

отка-
зано

удов-
лет-
воре-
но

прекра-
щено дел

с мате-
риаль-
ным возме-
щением

с мораль-
ным вредом

с мате-
риаль-
ным возме-
щением

с мораль-
ным вредом

ТФОМС, руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

Застрахо-
ванный

1

ТФОМС

2

СМО

3

Представитель застрахованного

4

Прокуратура

5

Итого

6

Причины обращений, признанных обоснованными

N стр.

Спорные случаи, разрешены и удовлетворены в досудебном порядке

Спорные случаи, рассмотренные и удовлетворенные в судебном порядке по инициативе

ТФОМС

СМО

итого

ТФОМС

СМО

застра-

предста-

проку-

итого

хованного

вителя застрахо-
ванного

ратуры

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Обоснованных обращений

1

Причин, всего, в т.ч.:

2

обеспечение полисами ОМС

3

выбор МО в сфере ОМС, всего, из них:

4

на территории страхования

4.1

вне территории страхования

4.2

выбор врача

5

выбор и замена СМО

6

по постоянному месту жительства

6.1

вне постоянного места жительства

6.2

без регистрации

6.3

на территории Российской Федерации

организация работы МО

7

санитарно-
гигиеническое состояние МО

8

материально-
техническое обеспечение МО

9

этика и деонтология медицинских работников

10

КМП

11

лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи

12

отказ в медицинской помощи по программам ОМС, всего, из них:

13

на территории страхования

13.1

вне территории страхования

13.2

неисполнение СМО обязанностей по договору

14

взимание денежных средств за медицинскую помощь по программам ОМС, всего, из них:

15

на территории страхования

15.1

вне территории

15.2

страхования

неправомочное распространение персональных данных

16

прочие причины

17

N

СМО

ТФОМС

Итого

стр.

амбу-
латорно-
поликлини-
ческой медицин-
ской помощи

стацио-
нарной меди-
цинской помощи

стацио-
наро-
заме-
щающей медицин-
ской помощи

все-
го

амбу-
латорно-
поликлини-
ческой медицин-
ской помощи

стацио-
нарной меди-
цинской помощи

стацио-
наро-
заме-
щающей медицин-
ской помощи

все-
го

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Количество предъявленных к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.)

1

Всего выявлено счетов, содержащих нарушения

2

Выявлено нарушений в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов, в т.ч.:

3

нарушения, связанные с оформлением счетов и реестров счетов

3.1

нарушения, связанные с принадлежностью застрахованного лица к СМО

3.2

нарушения, связанные с включением в реестр медицинской помощи, не входящей в территориальную программу ОМС

3.3

нарушения, связанные с необоснованным применением

3.4

тарифа на медицинскую помощь

нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности

3.5

нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи, в т.ч.:

3.6

включение в счет амбулаторных посещений в период пребывания застрахованного лица в круглосуточном стационаре

3.6.1

x

x

x

x

включение в счет пациенто-дней пребывания застрахованного лица в дневном стационаре в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре

3.6.2

x

x

x

x

повторное выставление счета на оплату случаев оказанной медицинской помощи, которые были оплачены ранее

3.6.3

прочие

3.7

нарушения в соответствии с Перечнем

Количество принятых к оплате счетов за оказанную медицинскую помощь по территориальной программе ОМС (тыс.)

4

N

СМО

ТФОМС

Итого

стр.

амбу-
латорно-
поликлини-
ческой медицин-
ской помощи

стацио-
нарной меди-
цинской помощи

стацио-
наро-
заме-
щающей медицин-
ской помощи

все-
го

амбу-
латорно-
поликлини-
ческой медицин-
ской помощи

стацио-
нарной меди-
цинской помощи

стацио-
наро-
заме-
щающей медицин-
ской помощи

все-
го

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Количество проведенных плановых медико-экономических экспертиз

1

в т.ч. тематических

1.1

Всего рассмотрено страховых случаев при проведении

2

плановых медико-экономических экспертиз

выявлено страховых случаев, содержащих нарушения

2.1

Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:

3

дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.

4

непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин

4.1

дефекты оформления и ведения первичной документации

4.2

несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов)

4.3

нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч.

5

нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи

5.1

необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи

5.2

нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица

5.3

нарушения информированности застрахованных лиц

6

нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.

7

нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке

7.1

взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь

8

нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов

9

прочие нарушения в соответствии с Перечнем

10

N

СМО

ТФОМС

стр.

амбу-
латорно-
поликлини-
ческой медицин-
ской помощи

стацио-
нарной меди-
цинской помощи

стацио-
наро-
заме-
щающей медицин-
ской помощи

все-
го

амбу-
латорно-
поликлини-
ческой медицин-
ской помощи

стацио-
нарной меди-
цинской помощи

стацио-
наро-
заме-
щающей медицин-
ской помощи

все-
го

Итого

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Количество проведенных целевых медико-
экономических экспертиз

1

Всего рассмотрено страховых случаев при проведении целевых медико-
экономических экспертиз, в том числе в связи с:

2

повторным обращением по поводу одного и того же заболевания

2.1

заболеванием с удлиненным или укороченным сроком лечения

2.2

получением жалоб от застрахованного лица или его представителя

2.3

выявлено страховых случаев, содержащих нарушения, из рассмотренных

2.4

Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:

3

дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.

4

непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин

4.1

дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации

4.2

несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов и реестра счетов

4.3

нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч.

5

нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи

5.1

необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи

5.2

нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица

5.3

нарушения информированности застрахованных лиц

6

нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.

7

нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке

7.1

взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь

8

нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов

9

прочие нарушения в соответствии с Перечнем

10

N стр.

ТФОМС

амбула-
торно-
поликли-
нической медицинской помощи

стацио-
нарной медицинской помощи

стацио-
нароза-
мещающей медицинской помощи

всего

1

2

3

4

5

6

Общее количество проведенных повторных МЭЭ

1

Общее количество страховых случаев, по которым проведена повторная МЭЭ, в т.ч.:

2

в плановом порядке

2.1

по претензиям МО

2.2

по другим причинам

2.3

Количество страховых случаев, необоснованно признанных СМО дефектными

3

Количество страховых случаев, содержащих дефекты (нарушения), не выявленные СМО

4

Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:

5

дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.

6

непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин

6.1

дефекты оформления и ведения первичной документации

6.2

несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов)

6.3

нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч.

7

нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи

7.1

необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи

7.2

нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица

7.3

нарушения информированности застрахованных лиц

8

нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.

9

несоблюдение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке

9.1

взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь

10

нарушения, связанные с предъявлением на оплату счетов и реестров счетов

11

прочие нарушения в соответствии с Перечнем

12

N

СМО

ТФОМС

стр.

амбу-
латорно-
поликлини-
ческой медицин-
ской помощи

стацио-
нарной меди-
цинской помощи

стацио-
наро-
заме-
щающей медицин-
ской помощи

все-
го

амбу-
латорно-
поликлини-
ческой медицин-
ской помощи

стацио-
нарной меди-
цинской помощи

стацио-
наро-
заме-
щающей медицин-
ской помощи

все-
го

Итого

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Количество проведенных плановых экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч.

1

методом случайной выборки

1.1

тематических

1.2

Всего рассмотрено страховых случаев при проведении плановых экспертиз качества медицинской помощи, из них

2

выявлено страховых случаев, содержащих нарушения

2.1

Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:

3

дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.

4

непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин

4.1

дефекты оформления и ведения первичной медицинской документации

4.2

несоответствие данных первичной медицинской документации данным счетов (реестра счетов)

4.3

нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч.

5

нарушения в выполнении необходимых

5.1

мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи

необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи

5.2

нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица

5.3

прочие нарушения при оказании медицинской помощи

5.4

нарушения информированности застрахованных лиц

6

нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.

7

нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке

7.1

необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч.:

7.2

гражданам, находящимся за пределами территории страхования

7.2.1

взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь

7.3

приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре

7.4

нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача

7.5

нарушения врачебной этики и деонтологии

8

прочие нарушения в соответствии с Перечнем

9

N

СМО

ТФОМС

стр.

амбу-
латорно-
поликлини-
ческой медицин-
ской помощи

стацио-
нарной меди-
цинской помощи

стацио-
наро-
заме-
щающей медицин-
ской помощи

все-
го

амбу-
латорно-
поликлини-
ческой медицин-
ской помощи

стацио-
нарной меди-
цинской помощи

стацио-
наро-
заме-
щающей медицин-
ской помощи

все-
го

Итого

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Количество проведенных целевых экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч. в связи с:

1

получением жалоб от застрахованного лица или его представителя

1.1

летальным исходом при оказании медицинской помощи

1.2

внутрибольничным инфицированием и осложнением заболевания

1.3

первичным выходом на инвалидность лиц трудоспособного возраста и детей

1.4

повторным обоснованным обращением по поводу одного и того же заболевания

1.5

заболеванием с удлиненным или укороченным сроком лечения

1.6

очных

1.7

Всего рассмотрено страховых случаев при проведении целевых экспертиз качества медицинской помощи, из них:

2

выявлено страховых случаев, содержащих нарушения

2.1

Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:

3

дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.

4

непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин

4.1

дефекты оформления и ведения первичной документации

4.2

несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов)

4.3

нарушения при оказании

5

медицинской помощи, всего, в т.ч.

нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядками и (или) стандартами медицинской помощи

5.1

необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи

5.2

нарушения, связанные с госпитализацией застрахованного лица

5.3

прочие нарушения при оказании медицинской помощи

5.4

нарушения информированности застрахованных лиц

6

нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи для застрахованных лиц, всего, в т.ч.

7

нарушения условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке

7.1

необоснованный отказ в получении медицинской помощи, включенной в территориальную программу ОМС, в т.ч.

7.2

гражданам, находящимся за пределами территории страхования

7.2.1

взимание платы с застрахованных лиц за медицинскую помощь

7.3

приобретение застрахованным лицом ЛП в период пребывания в стационаре

7.4

нарушений прав застрахованных лиц на выбор медицинской организации и врача

7.5

нарушения врачебной этики и деонтологии

8

прочие нарушения в соответствии с Перечнем

9

N

СМО

ТФОМС

стр.

амбу-
латорно-
поликлини-
ческой медицин-
ской помощи

стацио-
нарной меди-
цинской помощи

стацио-
наро-
заме-
щающей медицин-
ской помощи

все-
го

амбу-
латорно-
поликлини-
ческой медицин-
ской помощи

стацио-
нарной меди-
цинской помощи

стацио-
наро-
заме-
щающей медицин-
ской помощи

все-
го

Итого

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Общее количество повторных экспертиз качества медицинской помощи, в т.ч.

1

метаэкспертиз

1.1

Всего рассмотрено страховых случаев при проведении повторных экспертиз качества медицинской помощи, в том числе:

2

в плановом порядке

2.1

по претензиям МО

2.2

по другим причинам

2.3

выявлено страховых случаев, содержащих дефекты (нарушения)

2.4

Выявлено нарушений, всего, в т.ч.:

3

дефекты оформления первичной медицинской документации, всего, в т.ч.

4

непредставление первичной медицинской документации без уважительных причин

4.1

дефекты оформления и ведения первичной документации

4.2

несоответствие данных первичной документации данным счетов (реестра счетов)

4.3

нарушения при оказании медицинской помощи, всего, в т.ч.

5

нарушения в выполнении необходимых мероприятий в соответствии с порядком и (или) стандартами медицинской помощи

5.1

необоснованное несоблюдение сроков оказания медицинской помощи

5.2

нарушения, связанные с госпитализацией

5.3

застрахованного лица