• Текст документа
  • Статус
0 %
Начинаю
Завершаю
Действующий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 26 апреля 2011 года N 347н

Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности



В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст.18; 2009, N 30, ст.3739; 2010, N 50, ст.6601), пунктом 5.2.100.82 Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 2004 года N 321 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 28, ст.2898; 2005, N 2, ст.162; 2006, N 19, ст.2080; 2008, N 11, ст.1036; N 15, ст.1555; N 23, ст.2713; N 42, ст.4825; N 46, ст.5337; N 48, ст.5618; 2009, N 2, ст.244; N 3, ст.378; N 6, ст.738; N 12, ст.1427, ст.1434; N 33, ст.4083, ст.4088; N 43, ст.5064; N 45, ст.5350; 2010, N 4, ст.394; N 11, ст.1225; N 25, ст.3167; N 26, ст.3350; N 31, ст.4251; N 35, ст.4574; N 52, ст.7104; 2011, N 2, ст.339) в целях совершенствования порядка выдачи и оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан,

приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.

Установить, что бланк листка нетрудоспособности является защищенной полиграфической продукцией со степенью защиты уровня "В".

2. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим приказом, и довести их до медицинских организаций.

3. Признать утратившими силу приказы Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 марта 2007 года N 172 "Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности" (зарегистрирован Минюстом России 25 апреля 2007 года, N 9340), от 21 апреля 2010 года N 259н "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16 марта 2007 года N 172 "Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности" (зарегистрирован Минюстом России 21 мая 2010 года, N 17308).

4. Настоящий приказ вступает в силу с 1 июля 2011 года.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И.Скворцову.

Министр
Т.Голикова




Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
10 июня 2011 года,
регистрационный N 21026

Бланк листка нетрудоспособности

УТВЕРЖДЕН
Министерством здравоохранения и
социального развития
Российской Федерации
от 26 апреля 2011 года N 347н

____________________________________________________________________

См. графический образец новой формы бланка листка нетрудоспособности:
- в формате .pdf:
лицевая сторона формы, оборотная сторона формы;
- в формате .tif:
лицевая сторона формы, оборотная сторона формы.
О порядке заполнения листка нетрудоспособности см. памятку для страхователя и памятку для врача.

- Примечание изготовителя базы данных.
____________________________________________________________________


Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности

З

ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

А

П

Матричный

первичный

дубликат

продолжение листка

N

О

код

нетрудоспособности

Л

Н

(наименование медицинской организации)

Я

Е

(адрес медицинской организации)

Т

С

Дата выдачи

-

-

Печать медицинской организации

Я

(ОГРН)

Ф

-

-

м

ж

В

(Дата рождения)

Р

И

А

Причина

Ч

О

нетрудоспособности

код

доп. код

код изм.

О

(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)

М

(место работы - наименование организации)

Состоит на учёте в государственных

М

Основное

По совместительству

N

учреждениях службы занятости

Е

-

-

-

-

Д

дата 1

дата 2

N путевки

ОГРН санатория или клиники НИИ

И

по

Ц

ухо-

И

ду

Н

возраст

родственная связь

ФИО члена семьи, за которым осуществляется уход

С

(лет/мес.)

К

О

Поставлена на учёт в ранние сроки беременности (до 12 недель)

да

нет

Й

О

Отметки о нарушении режима

Дата

-

-

Подпись врача

Р

Г

А

Находился в стационаре: с

-

-

по

-

-

Н

И

З

Дата направления в бюро МСЭ:

-

-

А

Освидетельствован в бюро МСЭ:

Печать учреждения

Ц

Дата регистрации документов

-

-

-

-

медико-социальной

И

в бюро МСЭ:

экспертизы

И

Установлена/изменена группа инвалидности

Подпись руководителя бюро МСЭ


ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ

С какого числа

По какое число

Должность врача

Фамилия и инициалы врача или идентификационный номер

Подпись врача

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

-

ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ

С

-

-

Иное:

-

-

Печать

медицинской

Выдан листок нетрудоспособности (продолжение) N

организации

Подпись врача:

3

Основное

По совместительству

А

(место работы - наименование организации)

П

Регистрационный N

/

Код подчиненности

О

Л

ИНН нетрудоспособного:

СНИЛС

-

-

-

Н

(при наличии)

Я

Условия исчисления

Акт формы Н-1 от

-

-

Печать

Е

работодателя

Т

Дата начала работы

-

-

С

Я

Страховой стаж:

лет

мес.

в т.ч. нестраховые периоды:

лет

мес.

Р

Причитается пособие за период: с

-

-

по

-

-

Б

О

Средний заработок для исчисления

р

к.

Средний дневной заработок

р

к.

Т

пособия:

О

Сумма пособия: за счет средств

р

к.

за счет средств Фонда

р

к.

Д
А

работодателя

социального страхования
Российской Федерации

Т

ИТОГО начислено

р

к.

Е

Л

Фамилия и инициалы руководителя:

Подпись

Е

М

Фамилия и инициалы гл.бухгалтера:

Подпись

за-
пол-
ня-


ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности

ется

первичный

дубликат

продолжение листка N

вра-

нетрудоспособности

чом

Ф

Дата выдачи

и ос-

(фамилия, инициалы врача)

тает-

И

-

-

ся в

меди-

О

N истории болезни

цинс-

(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)

кой

орга-

(место работы - наименование организации)

низа-

Основное

По совместительству

N

расписка получателя

ции


Оборотная сторона

Информация по заполнению бланка


В строке "Причина нетрудоспособности" в первых двух клетках указать соответствующий двухзначный код

01 - заболевание

10 - иное состояние (отравление, проведение манипуляций и др.)

02 - травма

11 - заболевание, указанное в п.1 Перечня социально значимых заболеваний, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 N 715

03 - карантин

04 - несчастный случай на производстве или его последствия

12 - в случае заболевания ребенка, включенного в перечень заболеваний, определяемый Минздравсоцразвития России в соответствии с ч.5 ст.6 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством"

13 - ребенок-инвалид

05 - отпуск по беременности и родам

*14 - поствакцинальное осложнение или злокачественное новообразование у ребенка

06 - протезирование в стационаре

*15 - ВИЧ-инфицированный ребенок
_______________
* Коды 14 и 15 проставляются только при согласии

07 - профессиональное заболевание или его обострение

застрахованного лица.

08 - долечивание в санатории

09 - уход за больным членом семьи


В строке "Причина нетрудоспособности", вслед за двухзначным кодом, указать дополнительный трехзначный код

017 - при лечении в специализированном санатории

018 - при санаторно-курортном лечении в связи с несчастным случаем на производстве в период временной нетрудоспособности (до направления на МСЭ)

019 - при лечении в клинике научно-исследовательского учреждения (института) курортологии, физиотерапии и реабилитации

020 - при дополнительном отпуске по беременности и родам

021 - при заболевании или травме, наступившей вследствие алкогольного, наркотического, токсического опьянения или действий, связанных с таким опьянением

В строке "дата1" проставляется дата изменения причины нетрудоспособности, предполагаемая дата родов, дата начала путевки, в строке "дата2" проставляется дата окончания путевки, в строке N путевки проставляется номер путевки.

Пример записи: "05.10.2011 17.10.2011 N0000000"

В блоке "По уходу" предусмотрены 2 строки в случае ухода за двумя членами семьи, в каждой строке указывается последовательно возраст, родственная связь, фамилия, имя, отчество.

В строке "Отметка о нарушении режима" указать код

23 - несоблюдение предписанного режима, самовольный уход из стационара, выезд на лечение в другой административный район без разрешения лечащего врача

24 - несвоевременная явка на прием к врачу

25 - выход на работу без выписки

26 - отказ от направления в учреждение медико-социальной экспертизы

27 - несвоевременная явка в учреждение медико-социальной экспертизы

28 - другие нарушения

В строке "Иное" указать код

31 - продолжает болеть

32 - установлена инвалидность

33 - изменена группа инвалидности

34 - умер

35 - отказ от проведения медико-социальной экспертизы

36 - явился трудоспособным

37-долечивание

В строке "родственная связь" указать код

38 - мать;

39 - отец;

40 - опекун;

41 - попечитель;

42 - иной родственник, фактически осуществляющий уход за больным членом семьи

В строке "Условия исчисления" указать код (при необходимости несколько кодов)

43 - лицо, относящееся к категории лиц, подвергшихся воздействию радиации

44 - лицо, приступившее к работе в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях до 2007 года и продолжающее работать в этих местностях

45 - лицо, имеющее инвалидность

46 - трудовой договор менее 6 месяцев (не проставляется в случае указания кода 11 в строке "Причина нетрудоспособности")

47 - заболевание (травма) наступили в течение 30 календарных дней со дня прекращения работы

48 - уважительная причина нарушения режима

49 - продолжительность заболевания превышает 4 месяца подряд (для лиц, имеющих инвалидность); не проставляется в случае указания кода 11 в строке "Причина нетрудоспособности"

50 - продолжительность заболевания превышает 5 месяцев в календарном году (для лиц, имеющих инвалидность); не проставляется в случае указания кода 11 в строке "Причина нетрудоспособности"

51 - неполное рабочее время

Строка "Дата начала работы" заполняется для кодов 01 и 02 в случаях аннулирования трудового договора.



Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:

Российская газета,
N 132, 22.06.2011

Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности

Название документа: Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности

Номер документа: 347н

Вид документа: Приказ Минздравсоцразвития России

Принявший орган: Минздравсоцразвития России

Статус: Действующий

Опубликован: Российская газета, N 132, 22.06.2011
Дата принятия: 26 апреля 2011

Дата начала действия: 01 июля 2011