• Текст документа
  • Статус
0 %
Начинаю
Завершаю
Недействующий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
 РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 16 марта 2007 года N 172


Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности

(с изменениями на 21 апреля 2010 года)
____________________________________________________________________
Утратил силу с 1 июля 2011 года на основании
приказа Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2011 года N 347н
____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Минздравсоцразвития России от 21 апреля 2010 года N 259н (Российская газета, N 121, 04.06.2010).
____________________________________________________________________


В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 года N 255-ФЗ "Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1 (ч.I), ст.18)

приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.

Установить, что бланк листка нетрудоспособности является защищенной полиграфической продукцией со степенью защиты уровня "В" (абзац дополнительно включен с 15 июня 2010 года приказом Минздравсоцразвития России от 21 апреля 2010 года N 259н).

2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинской организации наряду с бланками листков нетрудоспособности, утвержденными настоящим приказом.

3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим приказом, и довести их до медицинских организаций.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И.Стародубова.



Министр
М.Зурабов


Зарегистрировано
в Министерстве юстиции
Российской Федерации
25 апреля 2007 года,
регистрационный N 9340

Приложение. Бланк листка нетрудоспособности

Приложение
к приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 16 марта 2007 года N 172


запол-

ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

Серия

АА 0000000

няется

ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ

врачом

(соответствующее подчеркнуть)

и

остает-
ся

(фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)

(фамилия врача)

в меди-

N истории болезни

цинской

(домашний адрес)

органи-

Место работы

Основное/по совместительству

зации

(наименование организации)

(нужное подчеркнуть)

Для предъявления по основному месту работы выдан листок нетрудоспособности

Серия

N

Выдан

20

г.

(число, месяц, год)

(расписка получателя)

ЛИНИЯ ОТРЕЗА

запол-

ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

няется

ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N

Серия

АА 0000000

врачом

(соответствующее подчеркнуть)

меди-

Печать

цинской органи-

(наименование и адрес лечебного учреждения или его штамп)

(код медицинской организации)

медицинской организации

зации

Выдан

20

г.

(число, месяц)

Возраст

(фамилия, имя, отчество нетрудоспособного)

(полных лет)

МУЖ.

ЖЕН.

Место работы

(подчеркнуть)

(наименование организации)

Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)

Для предъявления по основному месту работы выдан листок нетрудоспособности

Серия

N

Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание или его обострение, несчастный случай на производстве (его последствия), уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного в перечень заболеваний), карантин, поствакцинальное осложнение, долечивание в санатории, отпуск по беременности и родам:

(при отпуске по беременности и родам, указать предполагаемую дату родов, при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного, при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки, ее номер, место нахождения санатория)

РЕЖИМ:

Направлен в бюро МСЭ

20

г.

Подпись председателя ВК

Отметки о нарушении режима:

Регистрация документов в бюро МСЭ

20

г.

Подпись врача:

Освидетельствован в бюро МСЭ

20

г.

Находился в стационаре

с

20

г.

по

20

г.

Заключение бюро МСЭ

(степень ограничения способности

Разрешена выдача (продление) листка

нетрудоспособности гражданам, находящимся вне постоянного места жительства

к трудовой деятельности)

с

20

г.

по

20

г.

Подпись руководителя

М.П.

Подпись руководителя

М.П.

медицинской организации

бюро МСЭ

ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ

С какого числа

По какое число включительно

Специальность и фамилия врача

Подпись врача

С

(число, месяц)

(прописью число и месяц)

С

(число, месяц)

(прописью число и месяц)

С

(число, месяц)

(прописью число и месяц)

С

(число, месяц)

(прописью число и месяц)

ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ

с

Печать

(прописью число и месяц)

(специальность, фамилия,

медицинской

Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности (с изменениями на 21 апреля 2010 года) (утратил силу с 01.07.2011 на основании приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2011 N 347н)

организации


Выдан новый листок (продолжение) N

подпись врача)


оборотная сторона

К сведению врача

За нарушение порядка выдачи листков нетрудоспособности медицинские организации государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также медицинские работники, имеющие право выдачи листков нетрудоспособности, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации

наименование организации

Подразделение

Должность (профессия)

Таб. N

Работа постоянная, срочная (нужное подчеркнуть). Срок трудового договора (служебного контракта)

Не работал с "

"

20

г.

по "

"

20

г. Приступил к работе

"

"

20

г.

Подпись руководителя подразделения

Подпись табельщика

Дата

Продолжительность страхового стажа

лет

месяцев

дней

Имеет группу инвалидности с ограничением способности к труду - да, нет (нужное подчеркнуть)

Лицо, подвергшееся воздействию радиации, имеющее поствакцинальное осложнение, работающее в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях, осуществляющее уход за ребеноком-инвалидом (нужное подчеркнуть)

Подпись руководителя кадровой службы организации

Назначение пособия

Ф.И.О.

назначено пособие:

по временной нетрудоспособности в размере

по беременности и родам в размере

% за

календарных дней

100% за

календарных дней

по уходу за больным ребенком, членом семьи в течение

календарного года за

календарных дней

(с учетом настоящего периода нетрудоспособности)

Пособие снижено с

"

"

20

г. / в пособии отказано (нужное подчеркнуть)

по причине

Акт формы Н-1 от

"

"

20

г.

Особые отметки

     
     
Сведения о заработной плате  


Расчетный период для исчисления пособия

Число календарных дней, учитываемых в расчетном периоде

Сумма фактического заработка за расчетный период

Тарифная ставка (должностной оклад, денежное вознаграждение*)

Средний дневной заработок

с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.

_______________

* Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения)

     
     
Причитается пособие  

За период

Число календарных дней, подлежащих оплате

Размер пособия в процентах к заработной плате

Размер дневного пособия (в руб. и коп.)

Размер дневного пособия, исчисленного из максимального размера пособия

Размер дневного пособия, исчисленного из МРОТ (в руб. и коп.)

с

"

"

20

г.

по

"

"

20

г.


За счет средств Фонда социального страхования

Российской Федерации

(сумма пособия прописью)

За счет средств работодателя

(сумма пособия прописью)

ИТОГО (сумма к выдаче)

(сумма пособия прописью)

Сумма пособия включена в платежную ведомость за

месяц

Подпись главного (старшего) бухгалтера

Дата



Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
ЗАО "Кодекс"


Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности (с изменениями на 21 апреля 2010 года) (утратил силу с 01.07.2011 на основании приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2011 N 347н)

Название документа: Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности (с изменениями на 21 апреля 2010 года) (утратил силу с 01.07.2011 на основании приказа Минздравсоцразвития России от 26.04.2011 N 347н)

Номер документа: 172

Вид документа: Приказ Минздравсоцразвития России

Принявший орган: Минздравсоцразвития России

Статус: Недействующий

Опубликован: Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти, N 19, 07.05.2007

Российская газета, N 97, 11.05.2007

Дата принятия: 16 марта 2007

Дата начала действия: 22 мая 2007
Дата окончания действия: 01 июля 2011
Дата редакции: 21 апреля 2010