• Текст документа
  • Статус
Оглавление
Поиск в тексте
Действующий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 13 февраля 2004 года N 50


О введении в действие учетной и отчетной документации
 мониторинга туберкулеза



В целях совершенствования системы эпидемиологического мониторинга туберкулеза, контроля за лечением больных туберкулезом и оценки его эффективности, реализации приказа Минздрава России от 21.03.2003 N 109 "О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации", обеспечения сопоставимости российской системы регистрации больных туберкулезом и оценки эффективности лечения с международными показателями

приказываю:

1. Утвердить:

1.1. Учетную форму N 01-ТБ/у - "Медицинская карта лечения больного туберкулезом" (приложение N 1).

1.2. Учетную форму N 03-ТБ/у - "Журнал регистрации больных туберкулезом" (приложение N 2).

1.3. Отчетную форму N 2-ТБ - "Сведения о больных, зарегистрированных для лечения" (приложение N 3).

1.4. Отчетную форму N 7-ТБ - "Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулезом" (приложение N 4).

1.5. Отчетную форму N 8-ТБ - "Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких" (приложение N 5).

1.6. Отчетную форму N 10-ТБ - "Сведения о результатах интенсивной фазы лечения (по микроскопии мокроты)" (приложение N 6).

1.7. Инструкцию по заполнению учетной формы N 01-ТБ/у - "Медицинская карта лечения больного туберкулезом" (приложение N 7).

1.8. Инструкцию по заполнению учетной формы N 03-ТБ/у - "Журнал регистрации больных туберкулезом" (приложение N 8).

1.9. Инструкцию по заполнению отчетной формы N 2-ТБ - "Сведения о больных, зарегистрированных для лечения" (приложение N 9).

1.10. Инструкцию по заполнению отчетной формы N 7-ТБ - "Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулезом" (приложение N 10).

1.11. Инструкцию по заполнению отчетной формы N 8-ТБ - "Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких" (приложение N 11).

1.12. Инструкцию по заполнению отчетной формы N 10-ТБ - "Сведения о результатах интенсивной фазы лечения (по микроскопии мокроты)" (приложение N 12).

2. Учетные формы N 01-ТБ/у, N 03-ТБ/у и отчетные формы N 2-ТБ, N 7-ТБ, N 8-ТБ, N 10-ТБ и инструкции по их заполнению ввести в действие с 15 февраля 2004 года.

3. Департаменту организации и развития медицинской помощи населению:

3.1. Обеспечить поэтапное введение в работу противотуберкулезных учреждений системы учетно-отчетной документации мониторинга туберкулеза в соответствии с прилагаемым перечнем субъектов Российской Федерации (приложение N 13).

3.2. Завершить введение системы учетно-отчетной документации мониторинга туберкулеза до 01.01.2005.

4. Руководителям органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации представить утвержденные настоящим приказом отчетные формы по каждому кварталу и за 2004 год в целом в сроки, указанные на бланках форм.

5. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя Министра Р.А.Хальфина.

Министр
Ю.Л.Шевченко

Приложение 1. Медицинская карта лечения больного туберкулезом

Приложение N 1

УТВЕРЖДЕНО
приказом МЗ РФ
от 13 февраля 2004 года N 50
Медицинская документация
учетная форма N 01-ТБ/у


Региональный регистрационный номер:

Год

Квартал

Наименование учреждения здравоохранения (по месту диспансерного учета):

Медицинская карта лечения больного туберкулезом

1. Ф.И.О.

2. Адрес и телефон (фактич. проживание, район)

3. ФИО, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей:

7. Дата возникновения симптомов

8. Дата первого обращ. к любому врачу по поводу этих симптомов

4. Пол

м

ж

5. Дата рождения

6. Возраст

9. Дата установления диагноза

10. Диагноз

12. Стандартные режимы химиотерапии в интенсивной фазе

14.

Ре-

Легочный

10.1

Внелегочный

10.2

Режим 1/3

Режим 2

Режим 4

зуль-

туберкулез

туберкулез

таты

Орган(ы)

2HRZE(S)

12.1

2A - 2HRZES +

12.2

12.4

ис-

Клиническая форма

Туберкулез ВДП, бронхов,

1HRZE

сле-

туберкулеза легких:

плевры и внутригрудных

О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза - 3HRZE +

12.3

дова-

лимфоузлов

10.3

Pt + Cap(K) +

ний

Fq

11. Группы больных

13. Интенсивная фаза. Режим химиотерапии и дозировки

противотуберкулезных препаратовО введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза (укажите дозу препарата в г)

Впервые выявленный

Лечение после

Дата назначения

H

R

Z

E

S

больной туберкулезом

неэффективного КХТ

11.3

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

(новый случай)

11.1

Лечение после

прерывания КХТ

11.4

Переведенный (для

Рецидив

11.2

продолж. лечения)

11.5

Прочие

11.6

________________
О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулезаРежим 2Б используется только в специализированных областных центрах.
О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза H: изониазид, R: рифампицин, Z: пиразинамид, S: стрептомицин, Е: этамбутол

Месяц

Результаты исследований мокроты

Рентген

Вес (кг)

(фазы лечения)

Лаб. N

Дата регистр.

Микро-
скопия

Посев

Тест на лекарственную чувствительность
(чувст. (-), устойч. (+))

материала

H

R

S

E

Дата

Результат (+/-)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

0 (ОЛС)

1

Х

Х

Х

Х

Х

Х

0 (противотуб. служба)

2

2/3, интенсивная фаза

3

3/4, инт. ф. (продление)

4

5, фаза продолжения

5

6

В конце лечения

7

15. Прием суточных доз, интенсивная фаза

День
Месяц

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Число при-
нятых доз

Число пропу-
щен-
ных доз

Формы отметок о приеме препарата: Контролируемый прием: инициалы м/с. Прием без контроля (--). Препараты не приняты: оставить клетку пустой

Итого

16. Стандартные режимы химиотерапии в фазе продолжения

17. Фаза продолжения. Режим химиотерапии и дозировки

противотуберкулезных препаратов (укажите дозу препарата в г)

Режим 1/3

Режим 2

Режим 4

2А: 5HRE

16.4

Дата назна-

Н

R

E

4HR или 4HО введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулезаRО введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза или 6HE

или

чения

5HО введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулезаRО введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулезаEО введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза

16.5

16.1

16.2

16.3

2Б: зависит

16.7

от ЛУ

16.6

18. Прием суточных доз, фаза продолжения

День
Месяц

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

Число при-
нятых доз

Число пропу-
щен-
ных доз

Формы отметок о приеме препарата: Контролируемый прием: инициалы м/с. Прием без контроля (---). Препараты не приняты: оставить клетку пустой

Итого

19. Исход курса химиотерапии

Дата

20. Примечания

1

Эффективный курс х/т,

подтвержденный микроскопией мокроты /

подтвержденный посевом

2

Эффективный курс х/т,

подтвержденный только клинико-

рентгенологически

3

Неэффективный курс х/т,

подтвержденный микроскопией мокроты /

подтвержденный посевом

4

Неэффективный курс х/т,

подтвержденный только клинико-

рентгенологически

5

Умер

от туберкулеза /

от других причин

6

Прерывание курса химиотерапии

7

Выбыл

8

Диагноз туберкулеза снят

Приложение 2. Журнал регистрации больных туберкулезом

Приложение N 2

УТВЕРЖДЕНО
приказом МЗ РФ
от 13 февраля 2004 года N 50
Медицинская документация
учетная форма N 03-ТБ/у
от 13 февраля 2004 года N 50


наименование учреждения

ЖУРНАЛ

регистрации больных туберкулезом

Начат

"

"

20

года

Окончен

"

"

20

года


По-
ряд-
ковый

Дата ре-
гист-

Реги-
ональ-
ный

Ф.И.О. (полно-
стью)

Пол
(м/ж)

Воз-
раст

Адрес (пол-
ностью)

Учреж-
дение, в котором

Дата начала лечения

Группы больных

номер

рации

реги-
стра-
цион-
ный номер

больной состоит на диспан-
серном учете

Режим химио-
терапии

Диаг-
ноз: 1 - ле-
гочный, 2 - ту-
берку-
лез ВДП, брон-
хов, плев-
ры и ВГЛУ,
3 - вне-
легоч-
ный

Впер-
вые выяв-
ленный боль-
ной тубер-
кулезом (новый случай)

Ре-
ци-
див

Лече-
ние после неэф-
фек-
тив-
ного курса химио-
тера-
пии

Пере-
веден-
ные (для про-
дол-
жения лече-
ния)

Лече-
ние после пре-
рыва-
ния курса химио-
тера-
пии

Про-
чие

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

!3

14

15

16


Результаты исследований: для микроскопии мокроты ввести результат в верхнюю часть клетки,

Исходы курса химиотерапии

дату исследования в нижнюю часть клетки, для остальных исследований ввести только результат

Эфф. курс х/т, подтв.

Неэфф. курс х/т, подтв.

Ум-
ер
от

Пре-
ры-

Вы-
был

При-
ме-
ча-

До лечения

2/3 месяц интенсивная фаза

3/4 месяц продление интенсивной фазы

5 месяц фаза продолжения

В конце лечения

ми-
кро-
ско-
пи-
ей мо-
кро-
ты

кли-
ни-
ко-
ре-
нт-
ге-
но-
лог.

ми-
кро-
ско-
пи-
ей мо-
кро-
ты

кли-
ни-
ко-
ре-
нт-
ге-
но-
лог.

ту-
бер-
ку-
ле-
за

ва-
ние ку-
рса хи-
ми-
оте-
ра-

ния

Ми-
кро-
ско-
пия ОЛС

Ми-
кро-
ско-
пия

По-
сев

ЛУ

Рен-
тген*

Ми-
кро-
ско-
пия

По-
сев

Рен-
тген

Ми-
кро-
ско-
пия

По-
сев

Рен-
тген

Ми-
кро-
ско-
пия

По-
сев

Рен-
тген

Ми-
кро-
ско-
пия

По-
сев

Рен-
тген

Ми-
кро-
ско-
пия

По-
сев

Рен-
тген

по-
се-
вом

по-
се-
вом

не от ту-
бер-
ку-
ле-
за

пии

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

________________

* Деструкция легочной ткани.

Приложение 3. Сведения о больных, зарегистрированных для лечения

Приложение N 3

УТВЕРЖДЕНО
приказом МЗ РФ
от 13 февраля 2004 года N 50


Отраслевое статистическое наблюдение
Форма оперативной квартальной отчетности по организации выявления и лечения больных туберкулезом

Сведения о больных, зарегистрированных для лечения

Представляют:

Сроки представления

Форма N 2-ТБ

Специализированные противотуберкулезные учреждения (диспансеры, тубкабинеты),
области (края республики, округа), г.Москва и
г.Санкт-Петербург

10 числа через квартал после отчетного периода

Утверждена
приказом Минздрава России
от 13.02.2004 N 50

Квартальная

Порядок представления

Наименование и адрес отчитывающейся

организации

Ведомственная подчиненность

(вписать: система МЗ, Минобороны, Минюст и др.)

Область (край, республика, округ)

район

за

квартал

20

года

Режимы химиотерапии, назначенные при регистрации в начале лечения

(1000)

N

Всего

из них

Режимы химиотерапии

Группы больных

п/п

Микроскопия мокроты и деструкция легочной ткани

МБТ (+)

МБТ (-/н.д.)**

CV (+)*

1, 3

4

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Впервые выявленные (новые случаи)

1

Рецидивы

2

Другие случаи повторного лечения
(сумма строк с 4 по 6)
в том числе:

3

После неэффективного курса химиотерапии

4

После прерывания курса химиотерапии

5

Прочие

6

Переведенные (для продолжения лечения)

7

ВСЕГО
(сумма строк 1, 2, 3, 7)

8

________________

*CV - деструкция легочной ткани

** н.д. - нет данных

Подпись районного координатора

Подпись областного координатора

Дата составления отчета

Порядок представления отчета по кварталам


В I квартале
(январь, февраль, март)

Во II квартале
(апрель, май, июнь)

В III квартале
(июль, август, сентябрь)

В IV квартале
(октябрь, ноябрь, декабрь)

Куда представляется форма

в региональные учреждения

в региональные учреждения

в региональные учреждения

в региональные учреждения

Срок сдачи

до 10.04.

до 10.07.

до 10.10.

до 10.01. следующего за отчетным года

Приложение 4. Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулезом

Приложение N 4

УТВЕРЖДЕНО
приказом МЗ РФ
от 13 февраля 2004 года N 50


Отраслевое статистическое наблюдение
Форма оперативной квартальной отчетности по организации выявления и лечения больных туберкулезом

Сведения о впервые выявленных больных и рецидивах заболеваний туберкулезом

Представляют:

Сроки представления

Форма N 7-ТБ

Специализированные противотуберкулезные учреждения (диспансеры, тубкабинеты),
области (края республики, округа), г.Москва и
г.Санкт-Петербург

10 числа следующего за отчетным периодом

Утверждена
приказом Минздрава России
от 13.02.2004 N 50

Квартальная, годовая
(подчеркнуть)

Порядок представления

Наименование и адрес отчитывающейся

организации

Ведомственная подчиненность

(вписать: система МЗ, Минобороны, Минюст и др.)

Область (край, республика, округ)

район

за

квартал

20

года


(1000)

Всего

из них

N

Наименование

(без заре-

Туберкулез легких (микроскопия мокроты)

Туберкулез ВДП, бронхов,

Внелегочный туберкулез

п/п

гистриро-
ванных

МБТ (+)

МБТ (-), отсутствие данных

плевры и внутригрудных лимфоузлов

посмертно)

Впервые выявлен-
ные

Рецидивы

Впервые выявлен-
ные

Рецидивы

Впервые выявлен-
ные

Рецидивы

Впервые выявлен-
ные

Рецидивы

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

Всего*,
из них

2

с деструкцией лег. ткани

X

X

X

X

________________

(1001) Кроме того, зарегистрировано посмертно:

1

(1002) Микроскопия не сделана из числа: впервые выявленных больных (из гр.6, стр.1)

1, рецидивов (из гр.7, стр.1)

2

(1003) Из числа лиц с положительной микроскопией мокроты выявлено в ОЛС (из гр.4, 5 стр.1)

1

Порядок представления отчета по кварталам


За I квартал
(январь, февраль, март)

за II квартал
(апрель, май, июнь)

за III квартал
(июль, август, сентябрь)

за IV квартал
(октябрь, ноябрь, декабрь)

За год

Куда подается форма

в региональные учреждения

в региональные учреждения

в региональные учреждения

в региональные учреждения

в региональные и федеральные учреждения

Срок сдачи

до 10.04.

до 10.07.

до 10.10.

до 10.01. следующего за отчетным года

до 10.01. следующего за отчетным года


(2000)

Всего

из них

N

Наименование

(без заре-

Туберкулез легких (микроскопия мокроты

Туберкулез ВДП, бронхов,

Внелегочный туберкулез

п/п

гистриро-
ванных

МБТ (+)

МБТ (-), отсутствие данных

плевры и внутригрудных лимфоузлов

посмертно)

Впервые выявлен-
ные

Рецидивы

Впервые выявлен-
ные

Рецидивы

Впервые выявлен-
ные

Рецидивы

Впервые выявлен-
ные

Рецидивы

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

1

Всего, из них

2

посев (+)

X

X

X

X

3

посев (-)

X

X

X

X

________________

(2001) Обследовано на лекарственную чувствительность: впервые выявленных больных (из гр.4, 6, стр.2)

1 рецидивов (из гр 5, 7, стр.2)

2.

из них выявлена устойчивость к любому препарату: у впервые выявленных больных

3, у рецидивов

4.

в т.ч. МЛУ: у впервые выявленных больных

5, у рецидивов

6.

(2002) Посев мокроты не сделан: у впервые выявленных больных (из гр.4, стр.1)

1, у рецидивов (из гр.5, стр.1)

2.

Порядок представления отчета по кварталам


За I квартал
(январь, февраль, март)

за II квартал
(апрель, май, июнь)

за III квартал
(июль, август, сентябрь)

за IV квартал
(октябрь ноябрь, декабрь)

За год

Куда подается форма

в региональные учреждения

в региональные учреждения

в региональные учреждения

в региональные учреждения

в региональные и федеральные учреждения

Срок сдачи

до 10.07

до 10.10

до 10.01. следующего за отчетным года

до 10.04. следующего за отчетным года

до 10.04. следующего за отчетным года

________________

* Строки "Всего" в таблицах (1000) и (2000) - равны.

Приложение 5. Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких

Приложение N 5

УТВЕРЖДЕНО
приказом МЗ РФ
от 13 февраля 2004 года N 50


Отраслевое статистическое наблюдение
Форма оперативной квартальной отчетности по организации выявления и лечения больных туберкулезом

Сведения о результатах курсов химиотерапии больных туберкулезом легких

Представляют:

Сроки представления

Форма N 8-ТБ

Специализированные противотуберкулезные учреждения (диспансеры, тубкабинеты),
области, края республики, округа, г.Москва и
г.Санкт-Петербург

10 числа следующего за отчетным периодом через год

Утверждена
приказом Минздрава России
от 13.02.2004 N 50

Квартальная, годовая
(подчеркнуть)

Порядок представления

Наименование и адрес отчитывающейся

организации

Ведомственная подчиненность

(вписать: система МЗ, Минобороны, Минюст и др.)

Область (край, республика, округ)

район

за

квартал

20

года


Оценка результата курсов химиотерапии по микроскопии мокроты

(У больных, зарегистрированных в

квартале

года)

(1000)

Резуль-
тат микро-

Зарегистри-
ровано больных

N п/п

Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный:

Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный:

Умерло больных туберкулезом

Преры-
вание курса

Выбыл

Диагноз туберку-
леза снят

Всего

скопии мокроты при регист-
рации

туберкулезом легких за отчетный период (без зарегистри-
рованных посмертно)

Микрос-
копией мокроты

Клинико-
рентге-
нологи-
ческими метода-
ми

Микрос-
копией мокроты

Клинико-
рентге-
нологи-
ческими метода-
ми

от тубер-
кулеза

от других причин

химио-
терапии

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Впервые выявленные

МБТ(+)

1

МБТ (-)

2

X

Рецидивы

МВТ (+)

3

МВТ (-)

4

X

Другие курсы повторного лечения

МБТ (+)

5

________________

(1001) Число больных бактериовыделителей по посеву мокроты, но имеющих отрицательную микроскопию мокроты, из числа:

впервые выявленных больных (из гр.4, стр.1)

1, рецидивов (из гр.4, стр.3)

2, других курсов повторного лечения (из гр.4, стр.5)

3.

(1002) Из числа умерших больных туберкулезом легких умерло до начала курса химиотерапии, от туберкулеза (из гр.8)

1.

от других причин (из гр.9)

2.


Оценка результата курсов химиотерапии по посеву мокроты

(У больных, зарегистрированных в

квартале

года)

(2000)

Резуль-
тат посева

Зарегистри-
ровано больных

N п/п

Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный:

Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный:

Умерло больных туберкулезом

Преры-
вание курса

Выбыл

Диагноз туберку-
леза снят

Всего

мокроты при регист-
рации

туберкулезом легких за отчетный период (без зарегистри-
рованных посмертно)

Посевом мокроты

Клинико-
рентге-
нологи-
ческими метода-
ми

Посевом мокроты

Клинико-
рентге-
нологи-
ческими метода-
ми

от тубер-
кулеза

от других причин

химио-
терапии

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Впервые выявленные

МБТ(+)

1

МБТ (-)

2

X

Рецидивы

МВТ (+)

3

МВТ (-)

4

X

Другие курсы повторного лечения

МБТ (+)

5

________________

(2001) Из числа умерших больных туберкулезом легких умерло до начала курса химиотерапии: от туберкулеза (из гр.8)

1.

от других причин (из гр.9)

2.


Оценка результата курсов химиотерапии по закрытию полостей распада

(У больных, зарегистрированных в

квартале

года)

(3000)

Всего

Эффек-

Неэф-

Нет

Умерло

Прерыва-

Выбыл

Диагноз

Всего

Группы больных

N п/п

зарегист-
рировано больных туберку-
лезом легких с CV (+)*
за отчетный период (без зарегист-
рирован-
ных пос-
мертно)

тивный курс химио-
терапии, подтвер-
жденный закры-
тием полостей распада
CV (-)

фектив-
ный курс химиоте-
рапии, подтвер-
жденный наличием полостей распада
CV (+)

данных о рентгено-
логичес-
кой динамике

от туберкулеза

от других причин

ние курса химиоте-
рапии

туберку-
леза снят

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Впервые

1

выявленные

Рецидивы

2

________________

*CV - деструкция легочной ткани

(3001) Из числа умерших больных туберкулезом легких умерло до начала курса химиотерапии, от туберкулеза (из гр.7)

1.

от других причин (из гр.8)

2.

Приложение 6. Сведения о результатах интенсивной фазы лечения (по микроскопии мокроты) (у впервые выявленных больных)

Приложение N 6

УТВЕРЖДЕНО
приказом МЗ РФ
от 13 февраля 2004 года N 50


Отраслевое статистическое наблюдение
Форма оперативной квартальной отчетности по организации выявления и лечения больных туберкулезом

Сведения о результатах интенсивной фазы лечения (по микроскопии мокроты)
(у впервые выявленных больных)

Представляют:

Сроки представления

Форма N 10-ТБ

Специализированные противотуберкулезные учреждения (диспансеры, тубкабинеты),
области, края республики, округа, г.Москва и
г.Санкт-Петербург

10 числа через квартал от отчетного периода

Утверждена
приказом Минздрава России
от 13.02.2004 N 50

Квартальная

Порядок представления

Наименование и адрес отчитывающейся

организации

Ведомственная подчиненность

(вписать: система МЗ, Минобороны, Минюст и др.)

Область (край, республика, округ)

район

за

квартал

20

года


Результаты интенсивной фазы лечения по микроскопии мокроты

(У больных, зарегистрированных в

квартале

года)

(1000)

Число зарегистрированных для лечения с МБТ (+)

Наименование

N

из них,

п/п

Всего

МБТ (-) по микроскопии мокроты

МБТ (+)

Контрольная

Через 2 мес.

*Через 3 мес.

сохранилось по микроскопии мокроты

микроскопия мокроты не сделана

1

2

3

4

5

6

7

Впервые выявленные больные

1

________________

* - Общее число больных, у которых к концу третьего месяца прекратилось бактериовыделение

(1001) Из числа больных, которым не сделана контрольная микроскопия мокроты: умершие (из гр.7, стр.1)

1.

переведенные (выбывшие) (из гр.7, стр.1)

2, прерывание лечения (из гр.7, стр.1)

3,

нет мокроты (из гр.7, стр.1)

4, диагноз активного туберкулеза снят (из гр.7, стр.1)

5

Приложение 7. Инструкция по заполнению учетной формы N 01-ТБ/у "Медицинская карта лечения больного туберкулезом"

Приложение N 7

УТВЕРЖДЕНО
приказом Минздрава России
от 13 февраля 2004 года N 50



Учетная форма N 01-ТБ/у "Медицинская карта лечения больного туберкулезом" (карта N 01-ТБ/у) заполняется на каждый случай лечения больного туберкулезом, в том числе и при перерегистрации на курс повторного лечения, по месту его проживания, районным фтизиатром либо фтизиатром стационара. На впервые выявленного больного (новый случай) карта N 01-ТБ/у заполняется при постановке диагноза "Туберкулез". На случай повторного лечения (рецидив; лечение после неэффективного курса химиотерапии; лечение после прерывания курса химиотерапии; переведенный, прочий) карта N 01-ТБ/у заполняется при принятии решения о проведении курса лечения.

Карта N 01-ТБ/у предназначена для регистрации основной информации о больном на протяжении всего курса химиотерапии. Карта N 01-ТБ/у следует за больным по всем этапам лечения и заполняется медицинскими работниками, участвующими в процессе лечения больного туберкулезом, либо в контроле за приемом препаратов, по мере поступления информации. По окончании курса химиотерапии карта N 01-ТБ/у должна быть передана в организационно-методический отдел областного (краевого, республиканского, окружного) противотуберкулезного диспансера для сверки данных с формой N 03-ТБ/у "Журнал регистрации больных туберкулезом" (Журнал N 03-ТБ/у).

Региональный регистрационный номер.

Нумерация случаев лечения ведется в областном (краевом, республиканском, окружном) Журнале N 03-ТБ/у. Региональный регистрационный номер присваивается в областном (краевом, республиканском, окружном) противотуберкулезном диспансере, ответственным за ведение Журнала N 03-ТБ/у, каждому случаю туберкулеза в день подтверждения диагноза или решения о необходимости проведения повторного курса химиотерапии больному. Принята непрерывная нумерация в течение года. Региональный регистрационный номер записывается дробью, в числителе которой ставится номер по порядку, а в знаменателе - шифр района. В районах (на городских участках) ведутся районные Журналы N 03-ТБ/у. Регистрационные номера в районных журналах N 03-ТБ/у, после их присвоения, выбираются из единого областного (краевого, республиканского, окружного) Журнала N 03-ТБ/у. Возможны альтернативные системы присвоения районных регистрационных номеров, исключающие дублирование.

Год, квартал - проставляется год и квартал, в котором больной зарегистрирован в областном (краевом, республиканском, окружном) Журнале N 3-ТБ/у.

1. Фамилия, имя, отчество - вписывается печатными буквами в ячейки сетки.

2. Адрес и телефон - указывается полный адрес и телефон по месту фактического проживания больного.

3. ФИО, адрес и телефон одного из близких родственников или друзей -вписываются районным фтизиатром. Эти сведения необходимы для поиска больного в случае прерывания курса химиотерапии.

4. Пол - больного отмечается "V" .

5. Дата рождения - указывается число, месяц и год рождения.

6. Возраст - указывается полное число лет на момент регистрации больного. Пункты 7 и 8 - заполняются со слов больного, или при анализе медицинской документации поликлиники (ЦРБ), или другого лечебно-профилактического учреждения общей лечебной сети (ЛПУ ОЛС).

Пункт 9 - вписывается дата установления диагноза "Туберкулез" врачом, установившим диагноз.

Сопоставление дат в пунктах 7, 8 и 9 позволяет сделать выводы о задержке выявления туберкулеза (при большом интервале между возникновением симптомов и первым обращением к врачу) и задержке начала лечения больного (при большом интервале между первым обращением к врачу и началом лечения).

Таблица 10 - ставится отметка "V" в одной из трех клеток таблицы. Для легочного туберкулеза - в клетке 10.1 и вписывается клиническая форма туберкулеза легких: очаговый, инфильтративный, казеозная пневмония, диссеминированный, туберкулома, кавернозный, фиброзно-кавернозный, цирротический. Для внелегочного туберкулеза - в клетке 10.2 и вписывается пораженный орган(ы): мозговые оболочки и ЦНС, кишечник, брюшина, кости и суставы, мочеполовые органы, кожа и подкожная клетчатка, периферические лимфатические узлы, глаза, прочие органы.

В клетке 10.3 отмечаются случаи туберкулеза верхних дыхательных путей, бронхов, плевры и внутригрудных лимфатических узлов.

Примечание.

При сочетании легочного туберкулеза с бактериовыделением с внелегочным туберкулезом случай регистрируется как легочный туберкулез, при отсутствии бактериовыделения - в соответствии с локализацией, определяющей тяжесть заболевания.

11. Группы больных - в таблице проставляется отметка "V" в клетке, соответствующей группе, к которой относится больной. Выделяются следующие группы больных:

- впервые выявленные больные туберкулезом (новые случаи), к которым относятся больные, никогда не лечившиеся противотуберкулезными препаратами или лечившиеся менее месяца.

- рецидивы, к которым относятся больные, ранее прошедшие эффективный курс химиотерапии, у которых вновь появились признаки активного туберкулеза: получены положительные результаты микроскопии, или посева мокроты, и/или четкие клинико-рентгенологические признаки туберкулеза.

- группа больных, зарегистрированных для лечения после неэффективного курса химиотерапии, к которым относятся больные, у которых предшествующий курс лечения оказался неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5-м месяце или в более поздние сроки лечения, либо неэффективность курса подтверждена клинико-рентгенологически).

- группа больных, зарегистрированных для лечения после неэффективного курса химиотерапии, к которым относятся больные, у которых предшествующий курс лечения оказался неэффективным (сохранилось или появилось бактериовыделение, определяемое любым методом на 5-м месяце или в более поздние сроки лечения, либо неэффективность курса подтверждена клинико-рентгенологически).

- группа больных, зарегистрированных для лечения после прерывания курса химиотерапии, к которым относятся больные, возобновившие курс химиотерапии после прерывания лечения на срок 2 месяца и более.

- группа больных, переведенных для продолжения лечения, к которым относятся больные, прибывшие из другой административной территории или из другого ведомства (другого регистра), где ими был начат курс химиотерапии, зарегистрированные для продолжения лечения, и на которых есть соответствующая информация.

- группа больных - прочие, к которым относятся любые другие больные, которые не соответствуют приведенным выше определениям и в отношении которых принято решение о проведении курса химиотерапии.

В клетке 11.1 - отмечают "впервые выявленных больных туберкулезом (новые случаи)".

В клетке 11.2 - "Рецидивы".

В клетке 11.3 - "Лечение после неэффективного курса химиотерапии";

В клетке 11.4 - "Лечение после прерывания курса химиотерапии";

В клетке 11.5 - "Переведенных для продолжения лечения";

В клетке 11.6 - "Прочих".

В таблице 12 "Стандартные режимы химиотерапии в интенсивной фазе" - отмечается стандартный режим химиотерапии, который назначен больному в интенсивной фазе. Ставится отметка "V" в клетке, соответствующей режиму химиотерапии, назначенному больному.

Режим 1/3 (2 HRZE (S) - отмечается клетке 12.1 путем обведения в кружок соответствующего режима - "1" или "3".

Режим 1 назначается больным с впервые выявленным туберкулезом легких:

- с положительным результатом микроскопии мокроты;

- с отрицательным результатом микроскопии мокроты, но с распространенными процессами, относимые врачом к "тяжелым случаям заболевания";

- больным с впервые выявленным внелегочным туберкулезом, относимым врачом к "тяжелым случаям заболевания".

Режим 3 назначается:

- больным с впервые выявленным ограниченным, неосложненным туберкулезом легких с отрицательной микроскопией мокроты;

- больным с впервые выявленным неосложненным внелегочным туберкулезом.

Режим 2А (2HRZES+1HRZE) отмечается в клетке 12.2.

Режим 2А назначается больным с повторными курсами химиотерапии (рецидивы, лечение после прерывания курса химиотерапии, лечение после неэффективного курса химиотерапии, прочие), при невысоком риске лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза.

Режим 2 Б (3 HRZE + Pt + Сар(К)** + Fq***) отмечается в клетке 12.3. Режим назначается больным из любой группы с высоким риском лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза до получения результатов микробиологического исследования.

Режим 4 отмечается в клетке 12.4. Режим назначается больным с туберкулезом любой локализации, у которых были обнаружены микобактерии туберкулеза, устойчивые, по крайней мере, к изониазиду и рифампицину одновременно (множественная лекарственная устойчивость). Длительность химиотерапии в интенсивной фазе не менее 6 месяцев. Режим включает не менее 5 препаратов, к которым сохранена чувствительность микобактерий туберкулеза.

Таблица 13 "Интенсивная фаза. Режимы химиотерапии и дозировки противотуберкулезных препаратов" - предназначена для записи дозировок препаратов в соответствии с режимом химиотерапии, назначенным больному в интенсивной фазе, и для его обоснованной коррекции в случае необходимости. Дозы препаратов рассчитываются на вес больного, и назначается доза в граммах, соответствующая числу целых таблеток (капсул, ампул), при этом не может быть превышена максимальная суточная доза препарата (используемые сокращения: Н - изониазид; R - рифампицин; Z -пиразинамид; Е - этамбутол; S - стрептомицин; К - канамицин; Pt - протионамид; Fq - фторхинолоны; Сар - капреомицин).

Цифра перед схемой лечения обозначает число месяцев лечения. Символ препарата, заключенный в скобки, обозначает препарат, который можно использовать вместо предыдущего. Например, режим 2 HRZE(S) означает прием изониазида, рифампицина, пиразинамида и этамбутола (или стрептомицина) в течение 2 месяцев ежедневно.

Примечание.

В ряде случаев допустимо введение отдельных противотуберкулезных препаратов в инъекционной, аэрозольной и др. формах, если для этого имеются медицинские показания.

Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных распространенности устойчивости к стрептомицину в данном регионе.

Использование каприомицина/канамицина зависит от данных о лекарственной устойчивости по региону или у конкретного пациента.

Сочетанное назначение рифампицина и фторхинолонов может быть неоптимальным.

Таблица 14 "Результаты исследования" - заполняется лечащим врачом по мере получения результатов исследований. Все исследования должны проводиться в плановые сроки.

В таблице отражаются результаты 4 видов исследований:

- микроскопии 3 (2) мазков, приготовленных из разных проб мокроты, окрашенных методом Циля-Нельсена;

- культуральных исследований мокроты (посевов);

- тестов на лекарственную чувствительность выделенных культур микобактерий туберкулеза;

- рентгенографических исследований органов грудной клетки.

Каждая строка предназначена для записи результатов исследований в один из ключевых моментов в лечении больного:

- в строке 1 записываются результаты исследований, произведенных в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети до начала лечения;

- в строке 2 - результаты исследований, произведенных в учреждениях противотуберкулезной службы, до начала лечения;

- в строке 3 - результаты исследований, произведенные в конце интенсивной фазы лечения. Для впервые выявленных больных - в конце 2-го месяца, для повторных случаев лечения - в конце 3-го месяца лечения;

- в строке 4 - результаты исследований после месяца лечения, на который продлевается интенсивная фаза лечения у больных с сохранившимся бактериовыделением, подтвержденным микроскопией мокроты. Для впервые выявленных больных - в конце 3-го месяца лечения, для случаев повторного лечения - в конце 4 месяца;

- в строке 5 - результаты исследований на 5-м месяце лечения. Это контрольный срок для определения "неэффективного курса химиотерапии", так как при сохранении или появлении бактериовыделения любым методом на 5-м месяце лечения и позже его исход трактуется как "неэффективный курс химиотерапии". Для впервые выявленных больных - в начале 5-го месяца, для случаев повторного лечения - в конце 5-го месяца.

- в строке 6 - результаты исследований больных, у которых срок лечения более длительный;

- в строке 7 - результаты исследований в конце лечения.

Графы с 4 по 12 предназначены для записи результатов различных видов исследований.

В графе 1 обозначены месяцы обследования больного относительно начала лечения и фазы лечения.

В графе 2 проставляются номера образцов мокроты, из которых производятся исследования (номера выписываются из направления на анализ мокроты).

В графе 3 отмечаются даты регистрации образцов мокроты в лаборатории.

В графе 4 записываются результаты микроскопии мокроты. При проведении микроскопического обследования больного исследуются 3(2) образца мокроты. Регистрируется результат только одного исследования с наиболее массивным бактериовыделением.

Градация результатов микроскопического выявления кислотоустойчивых микобактерий в препаратах, окрашенных по методу Циля-Нельсона, и формы записи результатов


Число кислотоустойчивых микобактерий

Форма записи результата исследования

КУМ не обнаружены в 300 п/з

ОТР

1-9 КУМ в 100 п/з*

"___" КУМ**

10-99 КУМ в 100 п/з

1+

1-10 КУМ в 1 п/з

2+

Более 10 КУМ в 1 п/з

3+

________________

* При обнаружении 1-2 КУМ в 300 п/з - рекомендуется повторить исследование.

** Указывается точное число микобактерий.


В графе 5 записываются результаты посевов (культурального исследования). В случае, когда производятся несколько посевов на данном этапе лечения, записывается только один результат с наибольшей массивностью бактериовыделения.

Градация результатов культурального исследования и формы записи результата


Среднее количество колоний по результатам подсчета на всех пробирках

Форма записи результатов исследования

Отсутствуют

ОТР

1-20

1+

От 21 до 100

2+

> 100

3+


Графы 6-10 предназначены для записи результатов лекарственной чувствительности выделенных культур микобактерий. Чувствительность регистрируется по каждому препарату. В случае сохраненной чувствительности ставится знак (-), а, при наличии лекарственной устойчивости к данному препарату, - знак (+).

Графы 11-12 предназначены для регистрации результатов рентгенологических исследований. В графу 11 вписывается дата рентгенологического обследования больного, в графу 12 - результат. Приняты следующие обозначения: при наличии деструкции легочной ткани - (+); при отсутствии деструкции легочной ткани - (-). В графе 13 указывается вес больного в килограммах на различных сроках лечения.

Таблица 15 "Прием суточных доз, интенсивная фаза" - календарная сетка предназначена для отметки приема суточных доз препаратов больным и контроля за приемом каждой суточной дозы препаратов в интенсивной фазе. Суточной дозой препаратов (суточной дозой) называется набор противотуберкулезных препаратов, которые больной должен принимать в один прием. Суточная доза препаратов принимается под непосредственным контролем медицинского персонала.

Существует 3 варианта приема суточных доз и соответствующие им формы отметки:

- контролируемое лечение - больной принимает суточную дозу под непосредственным (прямым) контролем медицинского работника. В этом случае в клетке, соответствующей дате приема препаратов, проставляются инициалы медицинского работника, контролировавшего прием суточной дозы;

- прием препаратов без контроля - препараты выдаются больному "на руки", либо в стационаре не организовано прямое наблюдение за приемом препаратов. Дни приема препаратов без контроля медицинских работников отмечаются прочерками.

Примечание.

Прием препаратов без прямого (непосредственного) контроля медицинского работника не рекомендуется и считается дефектом организации лечения.

- пропущен прием суточной дозы - по тем или иным причинам больной не принял суточную дозу. В этом случае оставить клетку пустой.

По окончании каждого месяца лечения и в конце интенсивной фазы подсчитывается число принятых и пропущенных суточных доз препаратов и вносится в соответствующие клетки таблицы.

Примечание.

В осуществлении контроля за приемом препаратов больных могут участвовать медицинские работники первичного звена ЛПУ ОЛС и сестры милосердия Красного Креста, которые работают под контролем работников противотуберкулезной службы.

Таблица 16 "Стандартные режимы химиотерапии в фазе продолжения" - отмечается тот стандартный режим химиотерапии, который назначен больному в фазе продолжения. Ставится отметка "V" в клетке, соответствующей режиму химиотерапии, назначенному больному.

Режимы 1/3 (4 HR; 4 H3R3; 6 НЕ) отмечаются в клетках 16.1, 16.2, 16.3. Выбор режима лечения в фазе продолжения зависит от организационной формы лечения. Если лечение в фазе продолжения осуществляется в амбулаторных условиях, более удобным для контроля является интермиттирующий режим 4 H3R3. Режим 6 НЕ назначается при непереносимости рифампицина или устойчивости к нему.

Режим 2А (5HRE; 5H3R3E3) отмечается в клетках 16.4, 16.5 в ежедневной и интермиттирующей формах.

Режим 2Б отмечается в клетке 16,6. Режим назначается в соответствии с лекарственной чувствительностью микобактерий туберкулеза у больного и группой, к которой принадлежит больной.

Режим 4 отмечается в клетке 16.7. Назначается не менее трех препаратов, к которым сохранена чувствительность. Продолжительность фазы не менее 12 месяцев.

Таблица 17 "Фаза продолжения. Режим химиотерапии и дозировки противотуберкулезных препаратов" - предназначена для записи дозировок препаратов в соответствии с режимом химиотерапии, который назначен больному в фазе продолжения и для его обоснованной коррекции в случае необходимости. Дозы препаратов рассчитываются на вес больного и назначается доза в граммах, соответствующая числу целых таблеток (капсул, ампул), при этом не может быть превышена максимальная суточная доза препарата.

Таблица 18 "Прием суточных доз, фаза продолжения" - календарная сетка предназначена для отметки приема суточных доз препаратов больным и метода контроля за приемом каждой суточной дозы препаратов в фазе продолжения. Заполнение таблицы аналогично заполнению таблицы 15. Смотри инструкцию к заполнению таблицы 15.

Таблица 19 "Исход курса химиотерапии" - предназначена для регистрации исхода курса химиотерапии.

По окончании каждого курса химиотерапии определяется его исход. Выделяется 5 исходов: "Эффективный курс химиотерапии", "Неэффективный курс химиотерапии", "Умер", "Прерывание курса химиотерапии", "Выбыл".

Для двух первых исходов оценка проводится в два этапа.

На первом этапе дата приема больным последней суточной дозы противотуберкулезных препаратов на основании результатов микроскопии мокроты проставляется в графе, соответствующей исходу.

В случае смерти больного проставляется дата смерти (в 5-й строке). В случае прерванного лечения дата проставляется через два месяца от начала прерывания курса химиотерапии.

После завершения курса химиотерапии карта N 01-ТБ/у отправляется в организационно-методический отдел областного (краевого, республиканского, окружного) противотуберкулезного диспансера, где сотрудник, ответственный за ведение Журнала N 03-ТБ/у, совместно с куратором района проводит сверку информации о больном по единому областному (краевому, республиканскому, окружному) Журналу N 03-ТБ/у и правильность определения "исхода курса химиотерапии".

Строка 1 "Эффективный курс химиотерапии" - определяется по трем критериям: по микроскопии мокроты, по посеву мокроты и по клинико-рентгенологическим данным.

"Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты". К этому исходу относится больной, у которого до начала лечения был положительный результат микроскопии мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом химиотерапии, и к концу курса имевший, по крайней мере, два отрицательных результата микроскопии мокроты - на 5-м месяце и в конце лечения. Отмечается в графе "Дата" строки 1 (верхняя часть).

В случае, если у больного в конце лечения был определен исход "эффективный курс химиотерапии, подтвержденный микроскопией мокроты", а позже получены положительные результаты посева, необходимо провести повторный посев мокроты и дополнительное клинико-рентгенологическое обследование больного. Решение в данном случае принимается коллегиально с учетом всех результатов дообследования. Если исход случая отнесен к "неэффективному курсу химиотерапии", первая регистрация исхода зачеркивается, а дата приема последней суточной дозы препаратов записывается в графе "Дата" строки 3 (нижняя часть) - "Неэффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом".

"Эффективный курс химиотерапии, подтвержденный посевом".

К этому исходу относится больной, у которого до начала лечения был положительный результат посева мокроты, получивший все дозы препаратов, предусмотренные режимом химиотерапии, и к концу курса имеющий, по крайне