• Текст документа
  • Статус
Оглавление
Поиск в тексте
Действующий

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

от 21 марта 2003 года N 109


О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации

(с изменениями на 5 июня 2017 года)
_______________________________________________________________________________
Документ не нуждается в госрегистрации Министерством юстиции Российской Федерации
Письмо Минюста Российской Федерации от 06.05.2003 N 07/4535-ЮД.
______________________________________________________________________________

____________________________________________________________________
     Документ с изменениями, внесенными:
     приказом Минздравсоцразвития России от 29 октября 2009 года N 855;
     приказом Минздрава России от 5 июня 2017 года N 297.
____________________________________________________________________


     
     Эпидемическая ситуация по туберкулезу в Российской Федерации осложнилась в начале девяностых годов. Численность впервые выявленных больных туберкулезом по сравнению с 1990 годом увеличилась к 2003 году более чем в 2 раза, в 1,5 раза возросла смертность по причине туберкулеза, выросла заболеваемость туберкулезом среди детского населения. Особенно тяжелая ситуация сложилась в пенитенциарных учреждениях.
     
     В структуре клинических форм туберкулеза стало больше пациентов, страдающих распространенными, запущенными и осложненными формами, а также больных, выделяющих лекарственноустойчивые микобактерии туберкулеза, снизилась эффективность лечения больных туберкулезом.
     
     Основные мероприятия по реализации стратегии противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации определены подпрограммой "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России" федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)", утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации N 790 от 13 ноября 2001 года (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001 год, N 49, ст.4620).
     
     Наметившаяся в 2001 году стабилизация эпидемических показателей по туберкулезу показывает эффективность проводимых противотуберкулезных мероприятий и необходимость дальнейшего развития системы оказания противотуберкулезной помощи населению Российской Федерации.
     
     Во исполнение Федерального закона от 18 июня 2001 года N 77-ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации", (Собрание законодательства Российской Федерации, 2001, N 26, ст.2581), постановления Правительства Российской Федерации от 13 ноября 2001 года N 790 "О реализации Федерального закона "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" и в целях эффективной реализации подпрограммы "Неотложные меры борьбы с туберкулезом в России" федеральной целевой программы "Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 годы)", а также совершенствования стратегии и тактики организации противотуберкулезных мероприятий
     
приказываю:
     

1. Утвердить:
     

1.1. Инструкцию по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом (приложение N 1).
     

1.2. Инструкцию по применению клинической классификации туберкулеза (приложение N 2).
     

1.3. Инструкцию по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза (приложение N 3).
     

1.4. Инструкцию по применению туберкулиновых проб (приложение N 4).
     

1.5. Инструкцию по вакцинации и ревакцинации против туберкулеза вакциной БЦЖ и БЦЖ-М (приложение N 5).
     

1.6. Пункт утратил силу - приказ Минздрава России от 5 июня 2017 года N 297..
     

1.7. Инструкцию по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений (приложение N 7).
     

1.8. Положение об организации деятельности дневного стационара в противотуберкулезных учреждениях (приложение N 8).
     

1.9. Инструкцию по организации деятельности бактериологических лабораторий противотуберкулезных учреждений (приложение N 9).
     

1.10. Инструкцию по унифицированным методам микроскопических исследований для выявления кислотоустойчивых микобактерий в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений (приложение N 10).
     

1.11. Инструкцию по унифицированным методам микробиологических исследований при выявлении, диагностике и лечении туберкулеза (приложение N 11).
     

1.12. Рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулеза (приложение N 12).
     

1.13. Положение об организации деятельности консультативно-диагностических и реабилитационных центров для детей с различными проявлениями туберкулезной инфекции (приложение N 13).
     


Министр
Ю.Л.Шевченко

Приложение N 1. Инструкция по централизованному контролю за диспансерным наблюдением больных туберкулезом

Приложение N 1
к приказу Минздрава России
от 21.03.2003 N 109

I. Общие положения


     В основу системы централизованного контроля (СЦК) положено два принципа:
     

1) унификация мероприятий по выявлению, диагностике, лечению туберкулеза в соответствии с инструкцией по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулезных учреждений;
     

2) дифференциация указанных мероприятий, позволяющая выработать индивидуальную схему наблюдения каждого больного в городской и сельской местности в зависимости от географических и экономических особенностей, состояния коммуникаций, особенностей быта и других социальных условий, характера туберкулезного процесса у пациента и т.д.
    
     Централизованный контроль за противотуберкулезными мероприятиями обеспечивает высокое качество работы даже при разном уровне подготовки медицинского персонала и неполном укомплектовании штатов медицинских работников. Система централизованного контроля способствует постоянному повышению квалификации врачей, так как все случаи расхождения в диагнозе и тактике диспансерного наблюдения больного рассматривают коллегиально. Систематический контакт районного фтизиатра со специалистами головного противотуберкулезного диспансера представляет собой процесс взаимного обучения врачей и повышает ответственность фтизиатра.
     
     Централизованный контроль за диспансерным наблюдением больных туберкулезом обеспечивает областной (окружной, краевой, республиканский, г.г.Москвы и Санкт-Петербурга) противотуберкулезный диспансер (далее - областной, окружной, краевой, республиканский ПТД). Аналогичные формы работы, но в меньшем объеме осуществляют городские, межрайонные диспансеры, а также районные диспансеры в своей зоне обслуживания.
     
     ПТД обеспечивает контроль следующих мероприятий:
     
     - микробиологическая диагностика туберкулеза;
     
     - выявление, диагностика, лечение впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами заболевания;
     
     - диспансерное наблюдение за контингентами больных туберкулезом;
     
     - оформление свидетельств о смерти от туберкулеза.
     
     

II. Централизованный контроль за впервые выявленными больными туберкулезом и больными с рецидивами туберкулеза


     СЦК за наблюдением впервые выявленных больных и больных с рецидивами туберкулеза обеспечивает связь областного, окружного, краевого, республиканского ПТД с районными и городскими ПТД, туберкулезными кабинетами и отделениями, фельдшерско-акушерскими пунктами, со стационарами, санаториями, поликлиниками и другими лечебно-профилактическими учреждениями, в которых осуществляют выявление, наблюдение и лечение впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза.
     
     Мероприятия по обслуживанию впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза состоят из контроля за выявлением, диагностикой, госпитализацией, систематическим обследованием больных, лечением на всех этапах, эффективностью лечения, изменением диагноза в процессе наблюдения.
     

2.1. Централизованный контроль за диагностикой впервые выявленных больных туберкулезом
     
     Централизованный контроль (ЦК) за выявлением и диагностикой больных туберкулезом осуществляет областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД. Аналогичные формы работы, но в меньшем объеме применяют крупные межрайонные диспансеры, а также районные диспансеры в своей зоне обслуживания.
     
     С целью повышения качества выявления и диагностики при ПТД приказом главного врача создается центральная врачебная контрольная комиссия (ЦВКК). При небольшом количестве больных, находящихся под наблюдением учреждения, функции ЦВКК может выполнять и существующая клинико-экспертная комиссия (КЭК). Комиссия состоит из наиболее квалифицированных специалистов: фтизиатра (в том числе обслуживающего детское население), рентгенолога, хирурга, врача-методиста. Для замены временно отсутствующих постоянных членов предусматривают дублирующий состав комиссии. Комиссия заседает, в зависимости от объема работы, 1-3 раза в неделю в строго фиксированные дни, решения ее записывают в специально оформленный журнал. При регистрации в журнале каждому впервые выявленному больному и больному с рецидивом туберкулеза присваивают индивидуальный номер (регистрационный номер), который сохраняется за ним в течение всего периода диспансерного наблюдения. Регистрационный номер сообщают в учреждение (отделение, кабинет), направившее форму N 089 Т/У-2003. Комиссия осуществляет консультацию (очную или заочную) всех впервые выявленных больных туберкулезом и больных с рецидивами туберкулеза в субъекте Российской Федерации.
     
     Заседания ЦВКК могут проводиться как на базе областного (окружного, краевого, республиканского, г.г.Москвы и Санкт-Петербурга) диспансера, так и в форме выездных заседаний, а также с использованием телекоммуникационных технологий. С учетом территориальных особенностей могут быть созданы несколько комиссий по кустовому принципу. В этом случае ЦВКК областного (окружного, краевого, республиканского, г.Москвы и Санкт-Петербурга) диспансера контролирует работу кустовых ЦВКК и берет на себя рассмотрение наиболее сложных случаев.
     
     Противотуберкулезные диспансеры (отделения, кабинеты) направляют на рассмотрение ЦВКК следующую документацию: форму N 089 Т/У-2003, выписку из истории болезни (амбулаторной карты) и рентгенограммы. В сложных диагностических случаях проводится очная консультация больного. При необходимости комиссия рекомендует провести дополнительное обследование больного или направить его в областной (окружной, краевой, республиканский) противотуберкулезный диспансер для углубленного обследования. Результаты динамического наблюдения должны быть представлены на комиссию повторно в указанные сроки.
     
     После установления диагноза активного туберкулеза заполняют извещение (форма N 089 Т/У-2003) и в трехдневный срок направляют в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД и центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора. Решение о постановке на диспансерный учет и снятии с него вручается (направляется) больному в письменной форме районным/участковым фтизиатром после подтверждения диагноза ЦВКК.
     
     ЦВКК подтверждает, либо снимает диагноз активного туберкулеза. В случае снятия диагноза туберкулеза форма N 089 Т/У-2003 отзывается из центра госсанэпиднадзора районным/участковым фтизиатром. Формы N 089 Т/У-2003 на лиц, у которых снят диагноз туберкулеза, хранят в областном (окружном, краевом, республиканском) диспансере и используют для анализа диагностических ошибок.
     
     Контроль за диагностикой и своевременным выполнением рекомендаций ЦВКК осуществляют с помощью картотеки, составленной по форме N 089 Т/У-2003. Карты в картотеке распределяют по сигнальной системе (по месяцам) в зависимости от намеченных сроков повторного представления материалов на консультацию;
     
     Для предотвращения повторного взятия на учет в качестве впервые выявленных больных лиц, прибывших из других административных территории, запрос о больном направляется в противотуберкулезное учреждение по месту его последнего проживания.
     
     Для предотвращения повторного взятия на учет больных с рецидивами, как впервые выявленных, в областном (окружном, краевом, республиканском) ПТД ведут учет лиц, снятых с наблюдения. Для этих целей используют архивные данные (формы N 089 Т/У-2003 (ранее форма N 281/У), систематизированные по алфавиту независимо от места жительства больного). Перед постановкой больного на диспансерный учет все заполненные формы N 089Т/У-2003 сопоставляют с этой картотекой. Оптимальным является использование для этих целей персонифицированной компьютерной базы данных.
     
     Для исключения гипердиагностики рецидивов туберкулеза необходимо сохранять последние рентгено- и томограммы всех лиц, снятых с диспансерного наблюдения.
     
     С целью уточнения диагноза туберкулеза и исключения гипердиагностики рецидивов ЦВКК в конце календарного года пересматривает документацию и вносит соответствующие коррективы в формы N 089 Т/У-2003 и N 30-4/у на всех впервые выявленных больных туберкулезом и больных с его рецидивом.
     
     Деятельность ЦВКК тесно связана с курацией, которая осуществляется областным (окружным, краевым, республиканским) ПТД. Во время визитов в районы кураторы контролируют работу по выявлению и диагностике туберкулеза, своевременность представления информации о выявленных больных туберкулезом и выполнение решений ЦВКК.
     

2.2. Централизованный контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом
     
     Организация централизованного контроля (ЦК) за лечением впервые выявленных больных туберкулезом является одним из наиболее важных разделов. Задачи ЦВКК (КЭК) по ЦК за лечением следующие:
     
     определение схемы и организационной формы лечения больного, профиля стационара;
     
     своевременное внесение корректив в схему лечения и в диагноз в процессе лечения, подтверждение обоснованности предлагаемой лечащим врачом тактики ведения больного;
     
     контроль соответствия режима химиотерапии, назначенного лечащим врачом, режиму, утвержденному данным приказом;
     
     слежение за сроками от момента выявления больного туберкулезом до начала его лечения, сокращение перерывов при смене одного этапа лечения другим;
     
     контроль своевременности и качества обследования больных туберкулезом в процессе лечения.
     
     ЦК за лечением впервые выявленных больных туберкулезом осуществляют специалисты областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД. В зависимости от местных особенностей и возможностей эту работу проводят врачи ЦВКК (КЭК) или методического кабинета, врачи амбулаторного приема областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД, кураторы районов или специально выделенные врачи.
     
     Контроль за лечением впервые выявленных больных туберкулезом на всех этапах обеспечивают с помощью картотеки или регистра. Оптимальным является использование для этих целей компьютерной техники с соответствующим программным обеспечением.
     
     Районные и городские ПТД обязаны ежеквартально представлять в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД сведения о ходе лечения больных на протяжении всего курса лечения по формам, утвержденным Минздравом России.
     
     В стационарах обеспечивается отбор больных для хирургического лечения. С этой целью ведут журнал консультаций хирурга (очных или заочных).
     
     После окончания лечения врач стационара обязан в трехдневный срок направить в методический кабинет областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД и участковому (районному) фтизиатру сигнальную карту и выписку с уточненным диагнозом и рекомендациями по дальнейшему лечению. Получив сигнальную карту, участковый (районный) фтизиатр сообщает в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД о продолжении лечения. Если эти сведения в течение двух недель не поступают в методический кабинет областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД, то сигнальную карту повторно направляют участковому (районному) фтизиатру. Такая же система "обратной связи" должна существовать между районным фтизиатром и фельдшером фельдшерско-акушерского пункта.
     
     Контроль за лечением больных туберкулезом осуществляется на всех этапах лечения: стационарном, санаторном и амбулаторном.
     
     Интенсивную фазу лечения преимущественно проводят в условиях стационара. Для обеспечения непрерывного лечения рекомендуется до плановой выписки больного из стационара разработать план амбулаторного контролируемого лечения, включив его в выписной эпикриз.
     
     Амбулаторное лечение может быть организовано:
     
     - в центральной районной больнице (кабинет участкового фтизиатра) - для больных, проживающих в районном центре;
     
     - на фельдшерско-акушерском пункте, в сельских участковых больницах, амбулаториях, с учетом удобства транспортного сообщения;
     
     в отдельных случаях (по решению ЦВКК или КЭК) - на дому у больного.
     
     Лечение проводят как в ежедневной, так и в интермиттирующей форме. К работе по проведению контролируемой химиотерапии могут привлекаться работники обществ Красного Креста, другие гуманитарные организации.
     
     При невозможности продолжить лечение больных в амбулаторных условиях целесообразно продолжить лечение больного в стационаре (в том числе дневном), санатории.
     
     Если в районе нет возможности провести качественное своевременное обследование с применением микробиологических и лучевых методов, больных направляют в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД.
     
     Систематический контроль за ходом лечения и обследования дает возможность получить достоверную информацию о результатах лечения каждого больного за отчетный период.
     
     

III. Централизованный контроль за контингентами больных туберкулезом


     Централизованный контроль наблюдения больных туберкулезом, состоящих на учете, аналогичен комплексу мероприятий, направленных на повышение качества диспансерного наблюдения впервые выявленных больных. Основные разделы работ выполняют врачи-кураторы областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД под руководством заведующего диспансерным отделением или врача методического кабинета. Мероприятия по наблюдению за больными, состоящими на учете, включают контроль за диагностикой, лечением, переводом из группы диспансерного наблюдения, снятием с учета.
     
     Для контроля за контингентами больных туберкулезом в областном (окружном, краевом, республиканском) ПТД организуют централизованную картотеку (по дублированным картам формы N 30-4/у или с использованием компьютерных технологий). Картотеку составляют по районам. Работу с картотекой в соответствии со специально составленным графиком осуществляют кураторы районов. Картотека позволяет проверять правильность составления годового отчета районным фтизиатром и исключает потерю информации о наблюдаемых контингентах, дает возможность контролировать качество диагностики и проводимое лечение, контролировать, а по некоторым районам и планировать перевод больного из группы в группу без выезда кураторов в район.
     
     Сведения в картотеке уточняют во время выездов кураторов в район, а также в конце года при приеме годового отчета, когда врачи-методисты областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД и районный фтизиатр сверяют оригиналы формы N 30-4/у с дубликатами и вносят соответствующие коррективы в обе карты.
     
     Особое внимание уделяют контролю за "движением" контингентов больных туберкулезом, т.е. переводом больных из группы в группу. С этой целью районные (участковые) фтизиатры совместно с кураторами районов - специалистами областного (окружного, краевого, республиканского) ПТД составляют в начале года план-график перевода больных из группы в группу и снятия с учета. Систематически работая с картотекой, кураторы контролируют выполнение плана-графика. Для облегчения слежения за его своевременным выполнением карты в картотеке расставляют в зависимости от установленного срока перевода из одной группы в другую. При решении данной задачи должны по мере возможности использоваться компьютерные технологии. Для выполнения плана-графика "движения" контингентов в строго установленные сроки кураторы районов заблаговременно (за 3 месяца до указанного срока) направляют районному (участковому) фтизиатру напоминание о предстоящем переводе из одной группы в другую с указанием комплекса обследования для каждого больного.
     
     Важным разделом работы является надзор за абациллированием больных туберкулезом, состоящих на учете. Система слежения за обследованием бактериовыделителей приведена в инструкции по организации диспансерного наблюдения и учета контингентов противотуберкулезных учреждений. Необходимо осуществлять четкую и своевременную связь и взаимодействие с органами госсанэпиднадзора.
     
     

Централизованный контроль за лечением больных туберкулезом, состоящих на учете


     Контроль за лечением больных хроническими формами туберкулеза весьма трудоемок. Вместе с тем, систематический контроль повышает эффективность их лечения, особенно при множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза. Кураторы районов составляют план лечения больных хроническими формами туберкулеза на основании данных картотеки (форма N 30-4/у). Дальнейший контроль за лечением этой категории больных осуществляют аналогично методике, применяемой у впервые выявленных больных туберкулезом.
     
     С целью повышения эффективности лечения больных хроническими формами туберкулеза хирурги составляют картотеку на всех больных (как имеющих показания к хирургическому лечению, так и без таковых), которую в дальнейшем используют для активного вызова больных на хирургическое лечение. Для обеспечения своевременных консультаций хирурга в каждом стационаре заводят специальный журнал, в котором еще в приемном отделении регистрируются все поступившие в отделения больные. Консультация хирурга проводится (с отметкой в журнале) не позднее чем через 30 дней с момента поступления больного в стационар.
     
     

IV. Контроль за оформлением свидетельств о смерти от туберкулеза


     СЦК за оформлением свидетельств о смерти направлена на:
     

1) повышение достоверности показателя смертности больных от туберкулеза, которое достигают оперативным внесением корректив в случае неправильного заполнения врачом свидетельств о смерти (форма N 106/у);
     

2) повышение ответственности и уровня знания врачей в результате коллегиального разбора каждого случая смерти от туберкулеза и выявления ее причин.
     
     Для упорядочения оформления свидетельств о смерти от туберкулеза органу управления здравоохранением субъекта Российской Федерации рекомендуется определить, что окончательное свидетельство о смерти от туберкулеза подписывает только специалист-фтизиатр. Районный фтизиатр направляет всю первичную документацию умершего от туберкулеза в областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД.
     
     Врач-методист ПТД один раз в месяц (за 10 дней до того как сведения направляют в Госкомстат России) копирует в областном, краевом, республиканском, окружном органе статистики свидетельства о смерти и анализирует их. Одновременно врач-методист сопоставляет данные свидетельств о смерти со сведениями формы N 089 Т/У-2003, формы N 30-4/у и присланной из районов первичной медицинской документацией. В случае расхождения диагноза областной (окружной, краевой, республиканский) ПТД срочно сообщает об этом специалистам, заполнявшим свидетельство о смерти от туберкулеза. Специалист при участии фтизиатра района обеспечивает заполнение нового свидетельства о смерти в установленном порядке.
     
     У больного, не состоящего на учете в ПТД по I или II ГДУ, основная причина смерти "туберкулез" может быть поставлена лишь на основании патологоанатомического исследования.
     
          

Приложение N 2. Инструкция по применению клинической классификации туберкулеза

Приложение N 2
к приказу Минздрава России
от 21.03.2003 N 109

I. Общая часть

В основу клинической классификации туберкулеза, используемой в Российской Федерации, положены несколько принципов. Это клинико-рентгенологические особенности туберкулезного процесса (в том числе локализация и распространенность), его течение (т.е. фазы), наличие бактериовыделения.
     
     Классификация состоит из четырех основных разделов: клинические формы туберкулеза, характеристика туберкулезного процесса, осложнения туберкулеза, остаточные изменения после излеченного туберкулеза.
     

1.1. Клинические формы туберкулеза различаются по локализации и клинико-рентгенологическим признакам с учетом патогенетической и патоморфологической характеристики туберкулезного процесса. Основными клиническими формами туберкулеза являются:
     

1.1.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
     

1.1.2. Туберкулез органов дыхания
     
     Первичный туберкулезный комплекс
     
     Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
     
     Диссеминированный туберкулез легких
     
     Милиарный туберкулез
     
     Очаговый туберкулез легких
     
     Инфильтративный туберкулез легких
     
     Казеозная пневмония
     
     Туберкулема легких
     
     Кавернозный туберкулез легких
     
     Фиброзно-кавернозный туберкулез легких
     
     Цирротический туберкулез легких
     
     Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема)
     
     Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей
     
     Туберкулез органов дыхания, комбинированный с профессиональными пылевыми заболеваниями легких (кониотуберкулез)
     

1.1.3. Туберкулез других органов и систем
     
     Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы
     
     Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
     
     Туберкулез костей и суставов
     
     Туберкулез мочевых, половых органов
     
     Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
     
     Туберкулез периферических лимфатических узлов
     
     Туберкулез глаз
     
     Туберкулез прочих органов
     

1.2. Характеристика туберкулезного процесса дается по локализации процесса, по клинико-рентгенологическим признакам и по наличию или отсутствию в диагностическом материале, полученном от больного, микобактерий туберкулеза (МБТ).
     
     Локализация и распространенность: в легких по долям, сегментам, а в других органах по локализации поражения.
     
     Фаза:
     
     а) инфильтрации, распада, обсеменения;
     
     б) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления.
     
     Бактериовыделение:
     
     а) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+);
     
     б) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ-).
     

1.3. Осложнения туберкулеза:
     
     Кровохарканье и легочное кровотечение, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, свищи и др.
     

1.4. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза:
     
     а) органов дыхания:
     
     фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероз, цирроз;
     
     б) других органов:
     
     рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление и др.
     
     

II. Основные клинические формы туберкулеза

2.1. Туберкулезная интоксикация у детей и подростков
     
     Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливают на основании данных туберкулинодиагностики (впервые положительные, усиливающиеся в процессе наблюдения и гиперергические реакции на туберкулин), клинических признаков заболевания при отсутствии локальных проявлений, определяемых рентгенологическими и другими методами исследований.
     
     Туберкулезная интоксикация характеризуется активностью туберкулезной инфекции и сопровождается ухудшением общего состояния ребенка (подростка): периодическим повышением температуры тела до субфебрильных цифр, ухудшением аппетита, появлением нейро-вегетативных расстройств (повышенной нервной возбудимостью или ее угнетением, головной боли, тахикардии), наклонностью к интеркуррентным заболеваниям. При осмотре ребенка может определяться небольшое увеличение групп периферических лимфатических узлов (микрополиадения) с явлениями периаденита; незначительное увеличение печени, реже селезенки, остановка физиологической прибавки или дефицит массы тела. У больных с туберкулезной интоксикацией в периферической крови определяется нерезко выраженное ускорение СОЭ, сдвиг нейтрофилов влево, эозинофилия, лимфопения. Изменяется иммунный статус (снижение числа Т-лимфоцитов и их функциональной активности).
     
     Специфичность описанных функциональных нарушений должна быть подтверждена тщательным обследованием ребенка (подростка) для исключения неспецифических заболеваний. При обследовании следует использовать современные лучевые методы диагностики, включая, при возможности, компьютерную томографию, бронхоскопию, комплексную туберкулинодиагностику, а также бактериологическое исследование.
     
     Диагноз туберкулезной интоксикации устанавливается только после обследования в условиях специализированного противотуберкулезного учреждения.
     

2.2. Туберкулез органов дыхания.
     

2.2.1. Первичный туберкулезный комплекс характеризуется развитием воспалительных изменений в легочной ткани, поражением регионарных внутригрудных лимфатических узлов и лимфангитом. Он преимущественно наблюдается в детском возрасте. Клинические проявления первичного комплекса зависят от фазы процесса, особенностей течения и реактивности организма. Он может протекать малосимптомно, но чаще имеют место признаки туберкулезной интоксикации. При рентгенологическом исследовании выявляются характерные изменения в легких.
     
     Различают неосложненное и осложненное течение первичного туберкулезного комплекса. При осложненном течении наблюдается обширный инфильтрат с поражением сегмента или доли легкого, распад с образованием первичной каверны, поражение бронхов, развитие ателектаза, лимфогенная и гематогенная диссеминация, а также переход в хронически текущий первичный туберкулез.
     

2.2.2. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (ВГЛУ) развивается у детей, подростков и взрослых (18-25 лет) в результате первичного заражения туберкулезом. Реже возникает вследствие эндогенной реактивации имевшихся туберкулезных изменений во внутригрудных лимфатических узлах. Процесс эндогенной реактивации у взрослых характерен для больных с выраженным иммунодефицитом (например, у больных ВИЧ-инфекцией).
     
     Различают инфильтративный, опухолевидный и "малые" варианты туберкулеза ВГЛУ.
     
     Инфильтративный туберкулез ВГЛУ характеризуется не только их увеличением, но и развитием инфильтративных изменений в прикорневых отделах. В клинической картине заболевания преобладают симптомы интоксикации.
     
     "Малые" варианты туберкулеза ВГЛУ характеризуются их незначительным увеличением. Рентгенодиагностика "малых" вариантов туберкулеза ВГЛУ в фазе инфильтрации возможна только по косвенным признакам (снижение структуры тени корня, двойной контур срединной тени и обогащение легочного рисунка в прикорневой зоне на ограниченном участке). Клинически проявляется умеренными симптомами интоксикации. Для подтверждения диагноза показана компьютерная томография.
     
     Опухолевидный ("туморозный") туберкулез ВГЛУ представляет собой вариант первичного туберкулеза, при котором преобладает казеозное поражение лимфатических узлов. Он проявляется увеличением размера отдельных лимфатических узлов или их групп, выраженной клинической симптоматикой и склонностью к осложненному течению (поражение бронхов, бронхолегочные поражения, очаги бронхогенной, лимфогенной и гематогенной диссеминации, плеврит). Контуры лимфатических узлов на рентгенограмме и томограммах четкие.
     
     В случаях позднего выявления и неэффективного лечения возможен переход в хронически текущий первичный туберкулез, характеризующийся длительным волнообразным течением и полиморфизмом морфологических изменений в лимфатических узлах (кальцинированные, фиброзные, свежие воспалительные). В таких случаях периодически возникают различные клинические проявления гиперсенсибилизации, описанные как "маски" хронического первичного туберкулеза (узловатая эритема, фликтены, полиартрит и др.).
     
     При всех вариантах туберкулеза ВГЛУ, но чаще всего при хроническом его течении возможны осложнения в виде воспалительной реакции плевры, специфического поражения бронхов с развитием сегментарных или долевых ателектазов, диссеминации в легкие и различные органы (бронхо-легочные формы процесса).
     

2.2.3. Диссеминированный туберкулез легких объединяет процессы различного генеза, развившиеся в результате распространения микобактерий туберкулеза гематогенными, бронхогенными и лимфогенными путями, с чем связано многообразие клинических и рентгенологических проявлений.
     
     Трудность определения генеза туберкулезных диссеминаций обусловила необходимость объединения их под общим названием.
     
     Диссеминированный туберкулез протекает как острый, подострый и хронический.
     
     Острый диссеминированный туберкулез гематогенного генеза характерен для милиарного туберкулеза (см. ниже).
     
     Острое течение диссеминированного туберкулеза с развитием фокусов казеозной пневмонии и формированием каверн в обоих легких возможно в условиях иммунодефицита.
     
     Подострый диссеминированный туберкулез развивается постепенно, характеризуется выраженными симптомами интоксикации. При гематогенном генезе подострого диссеминированного туберкулеза однотипная очаговая диссеминация локализуется в верхних и кортикальных отделах легких, при лимфобронхогенном генезе очаги располагаются группами в прикорневых и нижних отделах легких на фоне выраженного лимфангита с вовлечением в процесс как глубокой, так и периферической лимфатической сети легкого. На фоне очагов при подостром диссеминированном туберкулезе могут определяться тонкостенные каверны со слабо выраженным перифокальным воспалением. Чаще они располагаются на симметричных участках легких, эти полости называют "штампованными" кавернами.
     
     Хронический диссеминированный туберкулез чаще всего гематогенного генеза. Для него характерно апикокаудальное распространение процесса. При хроническом диссеминированном туберкулезе могут последовательно поражаться различные органы и системы. Хронический диссеминированный туберкулез характеризуется волнообразным течением, при котором симптомы интоксикации в период ремиссии менее выражены, при вспышке процесса имеют место явления интоксикации, а также локальные проявления легочного и внелегочного туберкулезного процесса. Рентгенологически выявляются очаги различной величины и плотности, при этом более плотные очаги локализуются в вышележащих отделах. На любом этапе болезни могут образоваться каверны в одном или обоих легких. Очаговые и деструктивные изменения определяются на фоне деформированного легочного рисунка, признаков пневмосклероза, бронхоэктазов и эмфиземы. Несвоевременно распознанный, а также неэффективно леченный, хронический диссеминированный туберкулез может привести к развитию фиброзно-кавернозного туберкулеза легких.
     

2.2.4. Милиарный туберкулез характеризуется острым течением с быстрой диссеминацией (генерализацией) процесса с поражением легких, печени, селезенки, кишечника, мозговых оболочек, других органов и тканей.
     
     Туберкулезные бугорки имеют преимущественно продуктивный характер.
     
     В клинической картине на первый план выступают явления выраженной интоксикации.
     
     При рентгенологическом исследовании легких определяется двухсторонняя мелкоочаговая диссеминация по всем полям.
     

2.2.5. Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием немногочисленных очагов, преимущественно продуктивного характера, локализующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих 1-2 сегмента, и малосимптомным клиническим течением. К очаговым формам относятся как недавно возникшие, свежие ("мягко-очаговые") процессы с размером очагов менее 10 мм, так и более давние (фиброзно-очаговые) образования с явно выраженными признаками активности процесса. Свежий очаговый туберкулез характеризуется наличием слабоконтурированных ("мягких") очаговых теней со слегка размытыми краями.
     
     При рентгенологическом выявлении фиброзно-очаговых изменений необходимо провести тщательное обследование больных для исключения активности процесса. При отсутствии признаков активности фиброзно-очаговые изменения расцениваются как остаточные изменения излеченного туберкулеза.
     

2.2.6. Инфильтративный туберкулез легких характеризуется наличием в легких воспалительных изменений, преимущественно экссудативного характера с казеозным некрозом и наличием или отсутствием деструкции легочной ткани.
     
     Клинические проявления инфильтративного туберкулеза зависят от распространенности и выраженности воспалительных изменений в легких, которые могут быть сходными с неспецифическими воспалительными заболеваниями органов дыхания.
     
     У большинства больных имеет место острое и подострое начало заболевания.
     

2.2.7. Казеозная пневмония характеризуется развитием в легочной ткани воспалительной реакции с преобладанием казеификации, причем казеозно-пневмонические очаги по величине занимают до доли и более. Клиническая картина характеризуется тяжелым состоянием больного, выраженными симптомами интоксикации. При обследовании больного определяется лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево, бактериовыделение.
     
     При быстром разжижении казеозных масс происходит формирование гигантской полости или множественных небольших каверн.
     

2.2.8. Туберкулема легких - понятие, объединяющее разнообразные по генезу инкапсулированные казеозные фокусы величиной более 1,0 см в диаметре. Различают туберкулемы инфильтративно-пневмонического типа, гомогенные, слоистые, конгломератные и так называемые "псевдотуберкулемы" - заполненные каверны. На рентгенограмме туберкулемы выявляются в виде тени округлой формы с четкими контурами. В фокусе может определяться серповидное просветление за счет распада, иногда перифокальное воспаление и небольшое количество бронхогенных очагов, а также участки обызвествления. Туберкулемы бывают одиночные и множественные. Различают мелкие туберкулемы (до 2 см в диаметре), средние (2-4 см) и крупные (более 4 см в диаметре).
     
     Выделены три клинических варианта течения туберкулем:
     
      - регрессирующее - медленное уменьшение туберкулемы с последующим образованием на ее месте очага или группы очагов, индурационного поля или сочетания этих изменений;
     
     - стабильное - отсутствие рентгенологической динамики изменений в процессе наблюдения за больным;
     
     - прогрессирующее наличие распада туберкулемы, перифокального воспаления и бронхогенного обсеменения окружающей легочной ткани.
     

2.2.9. Кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием сформированной каверны с отсутствием выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани.
     
     Развивается кавернозный туберкулез у больных инфильтративным, диссеминированным, очаговым туберкулезом, при распаде туберкулем; при позднем выявлении заболевания, когда фаза распада завершается формированием каверн, а признаки исходной формы исчезают.
     

2.2.10. Фиброзно-кавернозный туберкулез легких характеризуется наличием фиброзной каверны, развитием фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани. Для него характерны очаги бронхогенного отсева различной давности. Как правило, поражается дренирующий каверну бронх. Развиваются и другие морфологические изменения в легких: пневмосклероз, эмфизема, бронхоэктазы. Формируется фиброзно-кавернозный туберкулез из инфильтративного, кавернозного или диссеминированного процесса при прогрессирующем течении заболевания. Протяженность изменений в легких может быть различной; процесс бывает односторонним и двусторонним с наличием одной или множества каверн.
     
     Клинические проявления фиброзно-кавернозного туберкулеза многообразны, они обусловлены самим туберкулезным процессом, а также развившимися осложнениями.
     
     Различают два клинических варианта течения фиброзно-кавернозного туберкулеза легких:
     
     - ограниченный и относительно стабильный фиброзно-кавернозный туберкулез, когда благодаря химиотерапии наступает определенная стабилизация процесса и обострение может отсутствовать в течение нескольких лет;
     
     - прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез, характеризующийся сменой обострений и ремиссий, причем периоды между ними могут быть разными. В период обострения могут появляться новые участки воспаления с образованием новых каверн, вплоть до полного разрушения легкого. Прогрессирующий фиброзно-кавернозный туберкулез нередко сопровождается развитием неспецифической инфекции и различных осложнений, что усугубляет течение заболевания.
     

2.2.11. Цирротический туберкулез легких характеризуется разрастанием грубой соединительной ткани в легких и плевре в результате инволюции фиброзно-кавернозного, хронического диссеминированного, инфильтративного туберкулеза легких, поражений плевры, туберкулеза внутригрудных лимфатических узлов, осложненного бронхолегочными поражениями. К цирротическому туберкулезу должны быть отнесены процессы, при которых сохраняются туберкулезные изменения в легких с клиническими признаками активности процесса, склонностью к периодическим обострениям и спорадическому скудному бактериовыделению.
     
     От цирротического туберкулеза необходимо отличать цирроз легких, который представляет собой посттуберкулезные изменения без признаков активности. В классификации цирроз легких отнесен к остаточным изменениям после клинического излечения.
     

2.2.12. Туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема).
     
     Диагноз плеврита устанавливают по совокупности клинических и рентгенологических признаков, а характер плеврита - по результатам исследования диагностического материала, полученного при пункции плевральной полости или биопсии плевры. Характер выпота при туберкулезных плевритах бывает серозным, серозно-фибринозным, гнойным, реже - геморрагическим.
     
     Туберкулез плевры, сопровождающийся накоплением гнойного экссудата, представляет собой особую форму экссудативного плеврита - эмпиему. Она развивается при распространенном казеозном поражении плевры, а также в результате перфорации каверны или субплеврально расположенных очагов.
     
     Морфологически изменения в плевре проявляются рубцовым перерождением, развитием специфической грануляционной ткани в толще утратившей свою функцию плевры. Эмпиема должна быть обозначена в диагнозе.
     

2.2.13. Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей.
     
     Все эти локализации туберкулеза встречаются как самостоятельные формы, так и в сочетании с другими формами туберкулеза органов дыхания.
     
     Различают три основные формы туберкулеза бронхов и трахеи: инфильтративную, язвенную и свищевую (лимфобронхиальные, бронхоплевральные свищи). Из их осложнений следует отметить стенозы разной степени, грануляции, бронхолиты.
     

2.2.14. Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез). В эту группу включаются все формы туберкулеза легких при одновременном наличии пылевых профессиональных заболеваний: силикоза, асбестоза и др. При формулировании диагноза следует вначале указать "кониотуберкулез", а затем дать развернутую характеристику кониоза и туберкулезного процесса.
     

2.3. Туберкулез других органов и систем
     

2.3.1. Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы.
     
     Туберкулезный менингит (туберкулез мозговых оболочек головного мозга, туберкулез мозговых оболочек спинного мозга, туберкулезный лептоменингит). Развитие процесса чаще связывают с гематогенным распространением микобактерий туберкулеза или с прорывом казеозного очага мозга в субарахноидальное пространство.
     
     Процесс развивается преимущественно на основании мозга, распространяясь по ходу сосудов и борозд больших полушарий. Характерны нарушения микроциркуляции крови и лимфы, повышенное внутричерепное давление, гидроцефалия, отек, инфаркты мозга. Клиническая картина складывается из общих явлений (раздражительность, утомляемость, угнетение активности, головные боли и др.) и неврологических признаков: менингеальных симптомов, а также локальных неврологических симптомов, вплоть до децеребрационной ригидности. Распространение инфекции на оболочки спинного мозга приводит к развитию спинального арахноидита с характерными неврологическими нарушениями.
     
     Туберкулема мозга, туберкулема мозговых оболочек - осумкованный очаг творожистого некроза в субкортикальных отделах ткани головного мозга или в мозговых оболочках. Клинически она проявляется повышением внутричерепного давления и локальными неврологическими нарушениями.
     

2.3.2. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов.
     
     Туберкулез кишечника. Чаще локализуется в илеоцекальной области, характеризуется бугорковыми высыпаниями на слизистой кишки. Инфильтративно-язвенный процесс характеризуется слиянием бугорков с образованием язв. Распространение процесса идет как по протяженности, так и в глубину, с казеозно-некротическим и язвенным поражением всех слоев стенки кишки. Клинически характеризуется интоксикацией, болями, локализующимися в области поражения кишки, диспепсией, признаками ограниченного перитонита, кишечным кровотечением, непроходимостью кишки. Наиболее тяжелым осложнением является перфорация язвы кишки с развитием разлитого перитонита.
     
     Туберкулез брюшины. Заболевание выраженной гематогенной природы, реже - осложнение локальных форм лимфаденита, туберкулеза других органов брюшной полости и таза. В начальном периоде образуются бугорковые высыпания на брюшине. Клинические симптомы не выражены, отсутствует интоксикация. В дальнейшем при появлении экссудата - явления интоксикации, диспепсия, потеря массы тела.
     
     Туберкулез брыжеечных лимфатических узлов. В инфильтративной фазе характеризуется воспалительной инфильтрацией в мезентериальных лимфатических узлах без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации; в казеозно-некротической фазе - увеличением лимфатических узлов, перифокальной реакцией, вовлечением в процесс брюшины.
     

2.3.3. Туберкулез костей и суставов.
     
     Туберкулез костей и суставов, позвоночного столба.
     
     Первично спондилит характеризуется поражением тела позвонка без распространения туберкулезного процесса за его пределы; проявляется неопределенными болезненными ощущениями; рентгенологически при томографическом исследовании выявляют очаг деструкции в теле позвонка. Прогрессирование спондилита приводит к распространению туберкулезного процесса за пределы тела позвонка. Рентгенологически выявляется сужение межпозвоночного пространства, деструкция тел прилежащих позвонков, искривление позвоночного столба, появление абсцессов. Клинически процесс характеризуется постоянными болями в позвоночнике, ограничением подвижности, образованием свищей, спинномозговыми расстройствами.
     
     Туберкулез костей и суставов конечностей.
     
     Первично околосуставной остит характеризуется формированием очага специфического воспаления в метафизе, реже - в эпифизе трубчатой кости с нарушением функции сустава и выпотом в нем (реактивным синовиитом). При определенных метафизарных локализациях остита возможно распространение процесса на внесуставную поверхность кости с поражением прилежащих мягких тканей, образованием натечных абсцессов и свищей. Рентгенологически определяется наличие пристеночного очага деструкции, нередко с кортикальным секвестром, или краевой деструкции с маловыраженной периостальной реакцией. В разгар туберкулезного артрита воспалительные и деструктивные явления в суставе вызывают сильные боли, ограничение движений с образованием контрактур, развиваются абсцессы и свищи. Рентгенологически определяется выраженный остепороз, сужение суставной щели, нечеткость, неровность контуров суставных поверхностей, более глубокая деструкция суставных концов костей. Хронический деструктивный артрит - тяжелое поражение сустава с субтотальным или тотальным разрушением суставных поверхностей, грубой деформацией, контрактурой. Метатуберкулезный артроз является заключительным этапом болезни, переход в неактивную фазу с преобладанием изменений дегенеративного характера.
     
     Туберкулез плоских костей и суставов таза и грудной клетки. При первичном поражении плоских костей таза и грудной клетки процесс возникает обычно в губчатом веществе кости и развивается по типу туберкулезного остита с образованием секвестров и свищей.
     
     Туберкулез ребра и ключицы проявляется вначале характерным вздутием кости.
     
     Туберкулез костей и суставов черепа и лица. Чаще поражается лобная, теменная, скуловая кости и верхняя челюсть. При туберкулезе костей черепа наблюдается ограниченная и разлитая формы деструкции с преимущественным поражением внутренней пластинки.
     
     Туберкулезно-аллергические синовииты и артриты являются результатом параспецифических аллергических поражений синовиальной оболочки сустава; проявляются выпотом в суставах, нарушением функции, характеризуются упорным волнообразным течением с ремиссиями и обострениями, часто сезонного характера. В детском возрасте они могут быть проявлением первичного инфицирования туберкулезом.
     

2.3.4. Туберкулез мочевых, половых органов.
     
     Туберкулез почек. Начальная стадия заболевания связана с гематогенным распространением инфекции из активных очагов туберкулеза других органов. Развитие специфического процесса проходит все этапы морфологической эволюции - от специфических очагов с преимущественной локализацией в корковом веществе до полного разрушения почки и мочевыводящих путей. Кавернозный туберкулез почки характеризуется прорывом и опорожнением через почечную лоханку творожистого некроза с образованием полости, стенки которой имеют типичное строение туберкулезной каверны. Протекающие параллельно деструктивные и фиброзно-склеротические процессы способствуют распространению процесса с прогрессирующим разрушением паренхимы и полостной системы почек (поликаверноз, рубцовые стенозы и пр.) с переходом в фиброзно-кавернозный туберкулез. Заключительной стадией прогрессирующего туберкулеза почки является тотальное поражение с формированием пионефроза и ряда местных и общесистемных осложнений.
     
     Туберкулез мочевыводящих путей. Как правило, эта форма туберкулеза является сопутствующей или осложнением активного туберкулеза почки. Характер процесса определяется распространенностью, глубиной и степенью поражения стенок мочевыводящих путей: от очагового воспаления на слизистой и в подслизистом слое на начальном этапе до глубокого язвенно-некротического деструктивного поражения с исходом в фиброз, рубцовые деформации и стриктуры.
     
     Туберкулез мужских половых органов. Заболевание имеет двойственную патогенетическую природу: как частная форма гематогенно-диссеминированного туберкулеза, так и как осложнение туберкулеза почек и мочевыводящих путей.
     
     Туберкулез женских половых органов. Чаще проявляется в виде туберкулеза маточных труб (сальпингит) или придатков матки (сальпингоофорит). Реже встречается поражение эндометрия и миометрия, иногда процесс распространяется на цервикальный канал и наружные половые органы.
     
     Туберкулез кожи и подкожном клетчатки. К первичным формам относится "первичный аффект" (возникающий в случае инфицирования через кожные покровы), острый милиарный туберкулез кожи и первичная гематогенная скрофулодерма, а также вторичная скрофулодерма (при туберкулезе периферических лимфатических узлов). К вторичным формам туберкулеза кожи относят хронический прогрессирующий туберкулез (волчанка) в различных вариантах.
     
     Туберкулез периферических лимфатических узлов. В инфильтративной фазе характеризуется воспалительной инфильтрацией лимфатического узла (одного или нескольких), проявляется увеличением лимфоузлов без выраженных перифокальных явлений и симптомов интоксикации. В фазе казеозного некроза без размягчения или распада проявляется болями в увеличенных лимфоузлах, перифокальной реакцией, не резко выраженной интоксикацией. В фазе казеозного некроза с распадом при пальпации выявляется воспалительный конгломерат с флюктуацией, отмечается выраженная интоксикация. Процесс может заканчиваться развитием фиброза или обызвествлением лимфатических узлов.
     
     Туберкулез глаз. Наиболее распространенной формой туберкулеза глаз являются гематогенно-диссеминированные увеиты, которые подразделяются на передние увеиты (ириты, циклиты, иридоциклиты), периферические увеиты (задние циклиты), хориоидиты (хориоретиниты). Туберкулезные поражения придаточного аппарата глаза встречаются значительно реже, возникают в результате гематогенной диссеминации или распространения по протяжению с кожи лица, изредка - путем экзогенного инфицирования. Туберкулезно-аллергические заболевания глаз характеризуются рецидивирующим течением с острым началом каждого рецидива, бурным и относительно коротким течением. Различают следующие варианты: фликтенулезные кератиты, конъюнктивиты, кератоконъюнктивиты, скрофулезный паннус, эписклерит, иридоциклит, хориоретинит.
     
     Туберкулез прочих органов - все прочие, редко встречающиеся изолированные туберкулезные поражения.
     
     

III. Характеристика туберкулезного процесса


     Основными элементами характеристики туберкулезного процесса являются: локализация и протяженность процесса, его фаза, бактериовыделение.
     
     Локализация и протяженность определяются в легких по долям или сегментам с указанием их в диагнозе. В других органах и системах указывается локализация поражения (туберкулез верхнего сегмента правой почки, туберкулез маточных труб, фликтенулезный кератоконъюнктивит правого глаза и т.п.).
     
     Фазы процесса:
     
     а) инфильтрация, распад, обсеменение. Они характеризуют активность туберкулезных изменений у вновь выявленных больных или больных с обострением процесса (во время или после проведенного лечения), либо с рецидивом после клинического излечения;
     
     б) рассасывание, уплотнение, рубцевание, обызвествление. Отражают в динамике затихание активного туберкулеза.
     
     К бактериовыделителям (МБТ+) относятся больные, у которых МБТ найдены в выделяемых во внешнюю среду биологических жидкостях или патологическом отделяемом одним из стандартных лабораторных методов исследования при наличии клинико-рентгенологических данных, свидетельствующих об активности процесса. При отсутствии явного источника бактериовыделения необходимо двукратное обнаружение МБТ.
     
     При выделении культуры микобактерий проводится лабораторное исследование чувствительности к противотуберкулезным лекарственным препаратам.
     
     При формулировке диагноза после указания наличия бактериовыделения в обязательном порядке отмечается лекарственная устойчивость к конкретным препаратам.
     
     Пример: Инфильтративный туберкулез 1 - 2 сегмента правого легкого в фазе распада. МБТ+. Лекарственная устойчивость к изониазиду и стрептомицину.
     
     

IV. Осложнения


     К осложнениям относятся легочное кровотечение и кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, ателектаз, легочно-сердечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др.
     
     

V. Остаточные изменения после излеченного туберкулеза


     Остаточные изменения констатируются при излечении туберкулеза (клинико-рентгенологическая стабилизация) после эффективной химиотерапии или хирургических вмешательств, а также при спонтанном излечении туберкулеза. Они характеризуются наличием фиброза различной протяженности - индуратов, рубцов (звездчатых, линейных или другой формы), образующихся на месте заживления каверны и других изменений, кальцинатов в легких и лимфатических узлах, плевропневмосклероза, цирроза, бронхоэктазов и др.
     
     

VI. Формулировка диагноза у больного туберкулезом


     Формулировка диагноза у больного туберкулезом рекомендуется в следующей последовательности: характеристика клинической формы, локализация, фаза процесса, бактериовыделение (БК+ или БК-), осложнения, сопутствующие заболевания.
     
     Примеры формулировки диагноза:
     

1. Диссеминированный туберкулез верхних долей легких, фаза инфильтрации и распада, МБТ+. Легочно-сердечная недостаточность I степени. Гепатит С.
     

2. Фиброзно-кавернозный туберкулез верхней доли правого легкого, фаза инфильтрации, МБТ. Легочное кровотечение, аспирационная пневмония. Амилоидоз внутренних органов. Неврит тройничного нерва.
     
     Изменение диагноза в результате лечения.
     
     Пересмотр фазы процесса при постановке диагноза может осуществляться на любом этапе наблюдения за больным. Пересмотр в диагнозе клинической формы туберкулеза рекомендуется осуществлять после окончания курса лечения.
     
     У больных инфильтративным, кавернозным туберкулезом легких диагноз клинической формы после успешного курса лечения может быть изменен при условии прекращения бактериовыделения и заживления каверны через 6-9 месяцев от начала химиотерапии. У больных с малыми формами туберкулеза (без распада и бактериовыделения) изменение диагноза при стабилизации процесса возможно не ранее, чем через 6 месяцев от начала химиотерапии.
     
     В отношении больных, которым были произведены резекционные, коллапсохирургические или другие вмешательства по поводу туберкулеза, рекомендуется:
     
     а) лицам, у которых после операции в легких не осталось никаких изменений туберкулезного характера, следует ставить диагноз "Состояние после оперативного вмешательства (указать характер и дату вмешательства) по поводу той или иной формы туберкулеза";
     
     б) если в оставшейся или коллабированной легочной ткани, или в другом органе, сохранились те или иные туберкулезные изменения, учитывается данная форма туберкулеза.
     
     В диагнозе, кроме того, отражается характер оперативного вмешательства по поводу туберкулеза.
          
     

Приложение N 3. Инструкция по применению МКБ-10 для статистического учета туберкулеза

Приложение N 3
к приказу Минздрава России
от 21.03.2003 N 109

I. Общие положения


     Применение Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) обеспечивает единство сбора и сопоставимость данных о здоровье населения, распространенности заболеваний и их эпидемиологии как в пределах одной страны, так и в разных странах мира. МКБ-10 дает возможность преобразовывать словесные формулировки диагнозов в буквенно-цифровые коды и обеспечивает компьютерное хранение и анализ информации. Применение МКБ-10 позволяет проводить всесторонний углубленный сравнительный анализ данных, в том числе оценить качество медико-санитарной помощи в различных регионах страны.
     
     Основой МКБ-10 является использование алфавитно-цифровой системы кодирования, предполагающей наличие четырехзначного кода, в котором первый знак обозначается буквой, три последующих - цифрами. Такая система позволяет увеличить возможности кодирования. Буква обозначает классы, которых в МКБ-10 -21, две первые цифры, в основном, блок.
     
     Применяемая в нашей стране клиническая классификация туберкулеза (см. приложение 2 к настоящему приказу) требует адаптации к МКБ-10, включая разработку вариантов кодирования, удовлетворяющих как требованиям международной классификации, так и отечественной фтизиатрии.
     
     Необходимость дополнительного кодирования заболеваний туберкулезом и проблем, связанных с ним, обусловлена тем, что в МКБ-10 не предусмотрена регистрация форм туберкулеза (особенно легких) и поражений туберкулезным процессом других органов, принятых в нашей стране. В МКБ-10 не учитываются деструктивные изменения, сочетанные поражения органов, осложнения заболевания, а также хирургические вмешательства, произведенные в процессе лечения больных туберкулезом. Кроме того, учет выделения микобактерий туберкулеза (МБТ) предусмотрен только при постановке диагноза туберкулеза органов дыхания.
     
     Сведения о частоте заболевания туберкулезом органов дыхания и внелегочных локализаций в мире неполные. В соответствии с российской клинической классификацией туберкулеза при сочетанных поражениях органов в учетно-отчетных формах указывают локализацию с наиболее выраженными изменениями. ВОЗ рекомендует в подобных случаях учитывать больного по заболеванию туберкулезом легких или органов дыхания.
     
     Для регистрации формы и локализации туберкулеза, наличия деструкции в тканях, сочетанных поражений органов, хирургических операций, осложнений туберкулезного процесса, а также выделения МБТ при внелегочном туберкулезе и диссеминированных (милиарных) процессах предлагается проведение кодирования с применением дополнительных знаков (с 5-го по 10-й).
     
     Для облегчения кодирования туберкулеза различных локализаций и чтения шифров предлагается делать их одинаковой длины, сохраняя при этом за определенными разрядами цифр одну и ту же смысловую нагрузку. Исключение составляет 10-й знак, который применяется только при кодировании сведений о наличии или отсутствии микобактерий туберкулеза в рубриках А17-А19.
     
     Изменение кода производится после изменения диагноза или состояния, или их уточнения.
     
     

II. Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятый пересмотр (том 1, часть 1); всемирная организация здравоохранения, Женева (1995 год)


     В этом разделе представлена международная статистическая классификация туберкулеза, принятая ВОЗ в 1995 году.
     
     КЛАСС: Некоторые инфекционные и паразитарные болезни - А00-В99.
     
     Включены: болезни, обычно рассматриваемые как передающиеся или трансмиссивные.
     
     В этот класс входит блок "Туберкулез"
     

А15-А19 ТУБЕРКУЛЕЗ


     Включены: инфекции, вызванные Mycobacterium tuberculosis и Mycobacterium bovis.
     
     Исключены: врожденный туберкулез (Р37.0)
     
     пневмокониоз, связанный с туберкулезом (J65)
     
     последствия туберкулеза (В90.-)
     
     силикотуберкулез (J65)
     
     

А15. Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически


     А15.0. Туберкулез легких, подтвержденный бактериологически с наличием или отсутствием роста культуры
     
     

Туберкулезная (ый):

- бронхоэктазия

подтвержденные бактериоскопически

- фиброз легкого

с наличием или

- пневмония

отсутствием роста культуры

- пневмоторакс


     А15.1. Туберкулез легких, подтвержденный только ростом культуры
     
     Состояния, перечисленные в рубрике А15.0, подтвержденные только ростом культуры.
     
     А15.2. Туберкулез легких, подтвержденный гистологически
     
     Состояния, перечисленные в рубрике А15.0, подтвержденные гистологически.
     
     А15.3. Туберкулез легких, подтвержденный неуточненными методами
     
     Состояния, перечисленные в рубрике А15.0, подтвержденные, но без уточнения бактериологически или гистологически.
     
     А15.4. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, подтвержденный бактериологически и гистологически
     
     

Туберкулез лимфатических узлов:

- прикорневых

подтвержденный

- медиастинальных

бактериологически

- трахеобронхиальных

и гистологически


     Исключены: если уточнен как первичный (А15.7)
     
     А15.5. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов, подтвержденный бактериологически и гистологически
     
     

Туберкулез:

- бронхов

подтвержденный

- голосового аппарата

бактериологически

- гортани

и гистологически

- трахеи


     А15.6. Туберкулезный плеврит, подтвержденный бактериологически и гистологически
     
     

- Туберкулез плевры

подтвержденный (ая)

- Туберкулезная эмпиема

бактериологически и гистологически


     
     Исключен: туберкулезный плеврит при первичном туберкулезе органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически (А15.7).
     
     А15.7. Первичный туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически
     
     А15.8. Туберкулез других органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически
     
     

Туберкулез носоглотки

Туберкулез:

- носа

подтвержденный бактериологически

- придаточных пазух

и гистологически


     
     А15.9. Туберкулез органов дыхания, неуточненной локализации, подтвержденный бактериологически и гистологически БДУ*
_______________
     * БДУ - без дополнительного уточнения.
     
     
     А16. Туберкулез органов дыхания, не подтвержденный бактериологически или гистологически
     
     А16.0. Туберкулез легких при отрицательных результатах бактериологических и гистологических исследований
     
     

Туберкулезная (ый):

- бронхоэктазия

при отрицательных результатах

- фиброз легкого

бактериологического

- пневмония

и гистологического исследований

- пневмоторакс


     А16.1. Туберкулез легких без проведения бактериологических и гистологических исследований
     
     Состояния, перечисленные в рубрике А16.0 без проведения бактериологического и гистологического исследования
     
     А16.2. Туберкулез легких без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
     
     

Туберкулез легких

Туберкулезный (ая)

- фиброз легкого

БДУ (без упоминания о

- бронхоэктазия

бактериологическом или

- пневмония

гистологическом подтверждении)

- пневмоторакс


     
     А16.3. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
     
     

Туберкулез лимфатических узлов:

- прикорневых

БДУ (без упоминания о

- внутригрудных

бактериологическом или

- медиастинальных

гистологическом подтверждении)

- трахеобронхиальных


     
     Исключен: туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, уточненный как первичный (А16.7)
     
     А16.4. Туберкулез гортани, трахеи и бронхов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
     
     

Туберкулез:

- бронхов

БДУ (без упоминания

- голосового аппарата

о бактериологическом

- гортани

или гистологическом

- трахеи

подтверждении)


     А16.5. Туберкулезный плеврит без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
     
     

Туберкулез плевры

Туберкулезная (ый)

- эмпиема

БДУ (без упоминания о

- плеврит

бактериологическом или
гистологическом подтверждении)


     Исключен: туберкулезный плеврит при первичном туберкулезе органов дыхания (А16.7)
     
     А16.7. Первичный туберкулез органов дыхания без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
     
     А16.8. Туберкулез других органов без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
     
     

Туберкулез носоглотки

Туберкулез:

- носа

БДУ (без упоминания о

- придаточных пазух

бактериологическом или
гистологическом подтверждении)


     А16.9. Туберкулез других органов неуточненной локализации без упоминания о бактериологическом или гистологическом подтверждении
     
     Туберкулез органов дыхания БДУ
     
     Туберкулез БДУ
     
     

A17О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года) ТУБЕРКУЛЕЗ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ*

________________
     * Для диагнозов, в которых основное состояние кодируется по двойной системе, предложенной в МКБ, следует регистрировать оба кода (со значками О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года) и *), поскольку это позволит проводить альтернативные варианты анализа.
     
     
     A17.0О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года) Туберкулезный менингит (G01*)
     
     Туберкулез мозговых оболочек (головного мозга, спинного мозга)
     
     Туберкулезный лептоменингит
     
     A17.1О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года) Менингиальная туберкулема (G07*)
     
     Туберкулема мозговых оболочек
     
     A17.8О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года) Туберкулез нервной системы других локализаций
     
     Туберкулема головного мозга (G07*)
     
     Туберкулез спинного мозга (G07*)
     
     Туберкулезный (ая):
     
     - абсцесс головного мозга (G07*)
     
     - менингоэнцефалит (G05.0*)
     
     - миелит (G05.0*)
     
     - полиневропатия (G63.0*)
     
     А17.9О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года) Туберкулез нервной системы неуточненный (G99.8*)
     

А18. ТУБЕРКУЛЕЗ ДРУГИХ ОРГАНОВ


     A18.0О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года) Туберкулез костей и суставов
     
     Туберкулез:
     
     - тазобедренного сустава (М01.1*)
     
     - коленного сустава (М01.1*)
     
     - позвоночника (М49.0*)
     
     Туберкулезный (ая):
     
     - артрит (М01.1*)
     
     - мастоидит (Н75.0*)
     
     - некроз кости (М90.0*)
     
     - остеит (М90.0*)
     
     - остеомиелит (М90.0*)
     
     - синовит (М68.0*)
     
     - теносиновит (М68.0*)
     
     A18.1О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года) Туберкулез мочеполовых органов
     
     Туберкулез:
     
     - мочевого пузыря (N33.0*)
     
     - шейки матки (N74.0*)
     
     - почек (N29.1*)
     
     - мужских половых органов (N51.*)
     
     - уретры (N29.1*)
     
     Туберкулезное воспаление органов и тканей малого таза у женщин (N74.1*)
     
     А18.2. Туберкулезная периферическая лимфаденопатия
     
     Туберкулезный аденит
     
     Исключены: туберкулез лимфатических узлов:
     
     - внутригрудных (А15.4, А16.3)
     
     - брыжеечных и ретроперитонеальных (А18.3)
     
     - туберкулезная трахебронхиальная аденопатия (А15.4, А16.3)
     
     А18.3. Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
     
     Туберкулез:
     
     - заднего прохода и прямой кишки О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года) (К93.0*)
     
     - кишечника (толстого) (тонкого) О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года) (К93.0*)
     
     - ретроперитонеальный (лимфатических узлов)
     
     Туберкулезный:
     
     - асцит
     
     - энтерит О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года) (К93.0*)
     
     - перитонит О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года) (К67.3*)
     
     А18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
     
     Эритема индуративная туберкулезная
     
     Волчанка:
     
     - язвенная
     
     - обыкновенная:
     
     - БДУ
     
     - века О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года)(H03.1*)
     
     Скрофулодерма
     
     Исключена: красная волчанка (L93.-)
     
     - системная (М32.-)
     
     A18.5О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года)Туберкулез глаза
     
     Туберкулезный:
     
     - хориоретинит (Н32.0*)
     
     - эписклерит (H19.0*)
     
     - интерстициальный кератит (H19.2*)
     
     - иридоциклит (Н22.0*)
     
     - кератоконъюнктивит (интерстициальный, фликтенулезный) (Н19.2*)
     
     Исключена: волчанка века обыкновенная (А18.4*)
     
     A18.6О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года) Туберкулез уха
     
     Туберкулезный средний отит (Н67.0*)
     
     Исключен: туберкулезный мастоидит (А18.0)
     
     A18.7О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года) Туберкулез надпочечников (Е35.1*)
     
     Болезнь Аддисона туберкулезной этиологии
     
     A18.8О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года) Туберкулез других уточненных органов
     
      Туберкулез:
     
     - эндокарда (139.8*)
     
     - миокарда (141.0*)
     
     - пищевода (К23.0*)
     
     - перикарда (132.0*)
     
     - щитовидной железы (Е35.0*)
     
     Туберкулезный артериит сосудов мозга (168.1*)
     
     

А19. МИЛИАРНЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ


     Включены: туберкулез:
     
     - диссеминированный
     
     - генерализованный туберкулезный полисерозит
     
     А19.0 Острый милиарный туберкулез одной уточненной локализации
     
     А19.1 Острый милиарный туберкулез множественной локализации
     
     А19.2 Острый милиарный туберкулез неуточненной локализации
     
     А19.8 Другие формы милиарного туберкулеза
     
     А19.9 Милиарный туберкулез неуточненной локализации
     
     

J65. ПНЕВМОКОНИОЗ, СВЯЗАННЫЙ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ


     Любое состояние, указанное в рубриках J60-J65, в сочетании с туберкулезом, классифицированным в рубриках А15-А16
     
     Р37.0 ВРОЖДЕННЫЙ ТУБЕРКУЛЕЗ - классифицирован в рубриках А15.7, А16.7
     
     

В90. ПОСЛЕДСТВИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА


     В90.0 Отдаленные последствия туберкулеза центральной нервной системы
     
     В90.1 Отдаленные последствия туберкулеза мочеполовых органов
     
     В90.2 Отдаленные последствия туберкулеза костей и суставов
     
     В90.8 Отдаленные последствия туберкулеза других уточненных органов
     
     В90.9 Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания и неуточненного туберкулеза
     
     Отдаленные последствия туберкулеза БДУ
     
     

III. Российская клиническая классификация туберкулеза и коды МКБ-10


     В этом разделе представлена клиническая классификация туберкулеза, применяемая в России, и коды, рекомендуемые для кодирования болезней по МКБ-10, приведенные в разделе 2.
     
     

А. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ


     

Рубрики. Шифр по МКБ-10

Формы туберкулеза и локализация

А16.7

Туберкулезная интоксикация у детей и подростков

А15-А16

ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

А15

Туберкулез МБТ +

А16

Туберкулез МБТ -

А15.7; А16.7 (Р37)

Первичный туберкулезный комплекс
Врожденный туберкулез

А15.7; А16.7

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - Первичный

А15.4; А16.3

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов - Вторичный

А15.6; А16.5

Туберкулезный плеврит (в т.ч. эмпиема) вторичный

А15.7; А16.7

Туберкулезный плеврит первичный

А15.5; А15.8
А16.4; А16.8

Туберкулез бронхов, трахеи, верхних дыхательных путей и др. (носа, полости рта, глотки)

J65
(А15-А16)

Туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких (кониотуберкулез)

ТУБЕРКУЛЕЗ ЛЕГКИХ

А19.0 (часть)

Милиарный туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких

Инфильтративный туберкулез легких

Диссеминированный туберкулез легких

Казеозная пневмония

А15.0-А15.3;
А16.0-А16.2

Туберкулема легких

Кавернозный туберкулез легких

Фиброзно-кавернозный туберкулез легких

Цирротический туберкулез легких

ТУБЕРКУЛЕЗ ДРУГИХ ОРГАНОВ

А17.0О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года); А17.1О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года); A17.8О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года); А17.9О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года)

Туберкулез мозговых оболочек и центральной нервной системы (см. раздел 2, код А17)

A18.0О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года)

Туберкулез костей и суставов

A18.01О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года)

Туберкулез мочевых, половых органов

А18.3

Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов

А18.4

Туберкулез кожи и подкожной клетчатки

А18.2

Туберкулез периферических лимфатических узлов

A18.5О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года)

Туберкулез глаза

A18.6О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года) (H67.0*);
A18.7О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года) (E35.1*)

Туберкулез прочих органов (см. раздел 2, код А18.6)

A18.8О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года)

A19.0 (часть); А19.1; A19.2; A19.9

Милиарный туберкулез других локализаций


     
Остаточные изменения после излеченного туберкулеза

Рубрики.
Шифр по МКБ-10

Характеристика изменений

В90.9

а) органы дыхания: фиброзные, фиброзно-очаговые, буллезно-дистрофические, кальцинаты в легких и лимфатических узлах, плевроплевмосклероз, цирроз, состояние после хирургического вмешательства и др.

В90.0; В90.1; В90.2; В90.8

б) другие органы:
рубцовые изменения в различных органах и их последствия, обызвествление, состояние после оперативных вмешательств

IV. Дополнительное кодирование некоторых признаков и состояний больных активным туберкулезом


     В МКБ-10 не предусмотрено кодирование ряда существенных признаков, которые используют фтизиатры нашей страны при постановке диагноза туберкулеза и определении тактики ведения больного. Для кодирования наиболее важных из них необходимо применять дополнительные знаки

Характеристика дополнительных знаков

Дополнительный знак

Код, подлежащий дополнительному кодированию

Характеристика

5-й

А15-А19

Форма и локализация туберкулеза

6-й

А15-А19

Распад ткани, свищи и прочие деструктивные изменения

7-й

А15-А18
А19 (часть)

Сочетанное поражение туберкулезом различных органов

8-й

А15-А19

Хирургическое лечение

9-й

А15-А19

Неосложненное или осложненное течение

10-й

А17-А19

Наличие или отсутствие МБТ при туберкулезе внелегочных локализаций


     Для обозначения соответствующих признаков в отечественной клинической классификации туберкулеза в соответствии с шифром МКБ-10 разработаны кодовые словари.
     

4.1. Дополнительный 5-й знак


     
Кодирование форм и локализаций туберкулеза


     Дополнительному кодированию подлежат коды А15-А19.
     

Туберкулез легких


     А15.0-А15.3; А16.0-А16.2
     
     Туберкулез легких
     
     1 - очаговый туберкулез
     
     2 - инфильтративный туберкулез
     
     3 - казеозная пневмония
     
     4 - туберкулема легких
     
     5 - кавернозный туберкулез
     
     6 - фиброзно-кавернозный туберкулез легких
     
     7 - цирротический туберкулез легких.
     
     8 - диссеминированный туберкулез легких
     

Туберкулез органов дыхания


     А15.4; А16.3 Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (вторичный)
     
     1 - бронхопульмональных
     
     2 - паратрахеальных
     
     3 - трахебронхиальных
     
     4 - бифуркационных
     
     5 - парааортальных
     
     6 - прочих групп
     
     7 - множественные локализации
     
     8 - БДУ.
     
     А15.5; А16.4 Туберкулез гортани, трахеи и бронхов
     
     1 - бронхов
     
     2 - гортани
     
     3 - трахеи
     
     4 - другие локализации
     
     5 - сочетанное поражение.
     
     А15.6; А16.5 Туберкулезный плеврит (вторичный)
     
     1 - туберкулез плевры
     
     2 - туберкулезная эмпиема
     
     3 - междолевой плеврит
     
     4 - другие локализации
     
     5 - сочетанное поражение.
     
     А15.7; А16.7 Первичный туберкулез органов дыхания
     
     1 - первичная туберкулезная интоксикация у детей и подростков
     
     2 - первичный туберкулезный комплекс
     
     3 - туберкулез внутригрудных лимфатических узлов
     
     4 - туберкулез плевры
     
     5 - другие локализации
     
     6 - сочетанное поражение.
     
     А15.8; А16.8 Туберкулез других органов дыхания
     
     1 - туберкулез носа
     
     2 - полости рта
     
     3 - придаточных пазух
     
     4 - другая локализация
     
     5 - сочетанное поражение.
          

Туберкулез других органов


     А17 Туберкулез нервной системы
     
     А17.0 Туберкулезный менингит
     
     1 - туберкулез мозговых оболочек
     
     2 - туберкулезный лептоменингит.
     
     А17.1 Менингиальная туберкулема
     
     1 - туберкулема мозговых оболочек
     
     А17.8 Туберкулез нервной системы других локализаций
     
     1 - туберкулема головного мозга
     
     2 - туберкулез спинного мозга
     
     3 - абсцесс головного мозга
     
     4 - менингоэнцефалит
     
     5 - миелит.
     
     А17.9 Туберкулез нервной системы неуточненной локализации
     
     1 - туберкулез нервной системы неуточненной локализации.
     
     А18 Туберкулез других органов
     
     А18.0 Туберкулез костей и суставов
     
     1 - тазобедренный сустав
     
     2 - коленный сустав
     
     3 - позвоночник
     
     4 - мелкие суставы
     
     5 - плоские кости
     
     6 - другие локализации
     
     7 - сочетанное поражение.
     
     А18.1 Туберкулез мочеполовых органов
     
     1 - почек
     
     2 - мочеточника
     
     3 - мочевого пузыря
     
     4 - уретры
     
     5 - мужских половых органов
     
     6 - женских половых органов
     
     7 - другие локализации
     
     8 - сочетанные поражения.
     
     А18.2 Туберкулез периферических лимфатических узлов
     
     1 - лимфатические подчелюстные узлы
     
     2 - шейные
     
     3 - подмышечные
     
     4 - паховые
     
     5 - другие локализации
     
     6 - сочетанные поражения
     
     7 - БДУ.
     
     А18.3 Туберкулез кишечника, брюшины и брыжеечных лимфатических узлов
     
     1 - кишечника
     
     2 - брюшины
     
     3 - брыжеечных лимфатических узлов
     
     4 - другие локализации
     
     5 - сочетанные поражения.
     
     А18.4 Туберкулез кожи и подкожной клетчатки
     
     1 - волчанка язвенная
     
     2 - обыкновенная
     
     3 - века
     
     4 - скрофулодерма
     
     5 - папуло-некротический туберкулез
     
     6- другие формы
     
     7 - БДУ.
     
     А18.5 Туберкулез глаза
     
     1 - хориоретинит
     
     2 - эписклерит
     
     3 - интерстициальный кератит
     
     4 - иридоциклит
     
     5 - кератоконъюнктивит интерстициальный
     
     6 - кератоконъюнктивит фликтенулезный
     
     7 - другие локализации
     
     8 - сочетанные поражения.
     
     А18.6 Туберкулез уха
     
     1 - туберкулез уха.
     
     А18.7 Туберкулез надпочечника
     
     1 - туберкулез надпочечника.
     
     А18.8 Туберкулез других уточненных органов
     
     1 - эндокарда
     
     2 - миокарда
     
     3 - перикарда
     
     4 - пищевода
     
     5 - щитовидной железы
     
     6 - другие локализации
     
     7 - сочетанные поражения.
     
     А19 Милиарный туберкулез
     
     А19.0 Острый милиарный туберкулез
     
     1 - милиарный туберкулез легких
     
     2 - милиарный туберкулез других локализаций.
     
     А19.1 Острый милиарный туберкулез множественной локализации
     
     1 - генерализованный
     
     2 - полисерозит.
     
     А19.2 Острый милиарный туберкулез неуточненной локализации
     
     1 - острый милиарный туберкулез неуточненной локализации.
     
     А19.8 Другие формы милиарного туберкулеза
     
     1 - другие формы милиарного туберкулеза.
     
     А19.9 Милиарный туберкулез неуточненной локализации
     
     1 - милиарный туберкулез неуточненной локализации.
     
     

4.2. Дополнительный 6-й знак

Кодирование деструктивных изменений в тканях


     Дополнительному кодированию подлежат коды А15-А19.
     
     1 - без распада
     
     2 - распад [свищи, язвенные изменения, прочие деструкции]
     
     3 - без упоминания о распаде.
     
     

4.3. Дополнительный 7-й знак

Кодирование сочетанных поражений органов
различной локализации


     Дополнительному кодированию подлежат коды А15-А18, А19.
     
     1 - поражен один орган
     
     2 - туберкулез органов дыхания + туберкулез внелегочных локализаций
     
     3 - туберкулез внелегочных локализаций + туберкулез других внелегочных локализаций.
     
     

4.4. Дополнительный 8-й знак


     
Кодирование хирургических операций


     Дополнительному кодированию подлежат коды А15-А19.
     
     1 - операция не проводилась
     
     2 - операция проведена.
     
     

4.5. Дополнительный 9-й знак

Кодирование осложнений туберкулеза


     Дополнительному кодированию подлежат коды А15-А19.
     
     1 - неосложненное течение
     
     2 - осложненное течение
     
     

4.6. Дополнительный 10-й знак

     
Кодирование выделения МБТ у больных с внелегочными
локализациями туберкулеза


     Дополнительному кодированию подлежат коды А17-А19.
     
     1 - МБТ+ подтверждено бактериоскопически, с наличием или отсутствием роста культуры
     
     2 - МБТ+ подтверждено только ростом культуры
     
     3 - МБТ+ подтверждено гистологически
     
     4 - МБТ- при отрицательных бактериологических или гистологических исследованиях
     
     5 - МБТ- без проведения бактериологических и гистологических исследований
     
     6 - МБТ- без упоминания о бактериологическом или гистологическом исследовании МБТ, или без указания метода.
     
     

4.7. Примеры кодирования активного туберкулеза
различных локализаций


     С целью удобства кодирования диагноза заболевания целесообразно соблюдать определенную последовательность при его формулировке, начиная с обозначения заболевания - "туберкулез":
     
     а. туберкулез (1-3-й знаки);
     
     b. локализация (4-й знак, в кодах А15 - А16 - частично).
     
     с. форма туберкулеза или уточненная локализация (5-й знак);
     
     d. наличие или отсутствие МБТ и метод исследования при туберкулезе внелегочных локализаций (10-й знак);
     
     е. наличие или отсутствие деструктивных изменений (6-й знак);
     
     f. сочетанное поражение органов туберкулезом (7-й знак);
     
     g. наличие или отсутствие осложнения (9-й знак);
     
     h. проведение хирургических операций (8-й знак).
     
     Первые 4 знака означают основное кодирование, 5-10 знаки - дополнительное кодирование.
     
     Примеры кодирования
     

1. Туберкулез легких, очаговый, МБТ+ (метод посева), с распадом.

А15.

1.

1.

2.

1.

1.

1.

2. Туберкулез легких, инфильтративный, МБТ+ (метод посева), с распадом. Туберкулез кожи.

А15.

1.

2.

2.

2.

1.

1.

3. Туберкулез легких, очаговый, МБТ- (без упоминания об исследовании), без распада.

А16.

2.

1.

1.

1.

1.

1.

4. Туберкулез легких, казеозная пневмония, МБТ+ (метод микроскопии), с распадом. Туберкулез почек. Легочно-сердечная недостаточность.

А15.

0.

3.

2.

2.

1.

2.

5. Туберкулез легких фиброзно-кавернозный, МБТ+ (метод микроскопии). Кровохаркание. Туберкулез глаз.

А15.

0.

6.

2.

2.

1.

2.

6. Туберкулез легких фиброзно-кавернозный, МБТ+ (подтвержденный гистологически). Хирургическая операция.

А15.

2.

6.

2.

1.

2.

1.

7. Туберкулез легких, цирротический, амилоидоз.

А16.

2.

7.

2.

1.

1.

2.

8. Туберкулез легких диссеминированный, с распадом (хронический). Туберкулез мужских половых органов.

А16.

2.

8.

2.

2.

1.

1.

9. Туберкулез милиарный, генерализованный, МБТ-.

А19.

1.

1.

1.

2.

1.

1.

6.

10. Туберкулез головного мозга, МБТ- (метод посева). Парезы нижних конечностей. Очаговый туберкулез легких.

А17.

8.

1.

1.

2.

1.

2.

4.

11. Туберкулез позвоночника (с натечником), МБТ+ (гистологический метод), хирургическая операция. Туберкулез плевры.

А18.

0.

3.

2.

2.

2.

2.

2.

12. Туберкулез почек (с каверной), МБТ+ (метод посева).

А18.

1.

1.

2.

1.

1.

1.

2.

13. Туберкулезный иридоциклит. Туберкулез периферических лимфатических узлов.

А18.

5.

4.

1.

2.

1.

1.

6.

V. Дополнительное кодирование последствий туберкулеза и состояний повышенного риска заболеваний туберкулезом


     Последствия туберкулеза В90
     

5.1. Отдаленные последствия внелегочного туберкулеза
     
     Отдаленные последствия туберкулеза по МКБ-10 кодируют четырьмя знаками с учетом локализации туберкулезного поражения.
     
     Действующей системой диспансерного наблюдения больных туберкулезом предусмотрен учет пациентов, излеченных от внелегочных локализаций туберкулеза, по III группе в зависимости от сроков излечения от туберкулеза. Для обозначения группы учета (ГУ) лиц, излеченных от туберкулеза внелегочных локализаций, вводится 5-й знак.
     
     

Кодирование группы учета лиц, излеченных от туберкулеза
внелегочных локализаций


     В90.0 Отдаленные последствия туберкулеза центральной нервной системы
     
     В90.0.1 - III ГУ
     
     В90.0.2 - учету не подлежат
     
     В90.1 Отдаленные последствия туберкулеза мочеполовых органов
     
     В90.1.1 - III ГУ
     
     В90.1.2 - учету не подлежат
     
     В90.2 Отдаленные последствия туберкулеза костей и суставов
     
     В90.2.1 - III ГУ
     
     В90.2.2 - учету не подлежат
     
     В90.8 Отдаленные последствия туберкулеза других уточненных органов
     
     B90.8.1 - III ГУ
     
     В90.8.2 - учету не подлежат
     

5.2. Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания
     
     Действующей системой диспансерного наблюдения больных туберкулезом предусмотрен учет пациентов, излеченных от туберкулеза органов дыхания, по III группе диспансерного наблюдения в зависимости от сроков излечения от туберкулеза. У детей и подростков выделяют подгруппы III-А (впервые выявленные с остаточными посттуберкулезными изменениями) и III-Б (переведенные из I и II групп, а также III-А подгруппы). Для обозначения группы учета (ГУ) лиц, излеченных от туберкулеза органов дыхания, вводится 5-й знак.
     
     

Кодирование группы учета лиц, излеченных
от туберкулеза органов дыхания

В90.9

Отдаленные последствия туберкулеза органов дыхания

В90.9.1

III ГУ

для взрослых

В90.9.2

III А ГУ

для детей и подростков

В90.9.3

III Б ГУ


В90.9.4

- учету не подлежат

О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года)

Название документа: О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации (с изменениями на 5 июня 2017 года)

Номер документа: 109

Вид документа: Приказ Минздрава России

Принявший орган: Минздрав России

Статус: Действующий

Опубликован: Документ опубликован не был
Дата принятия: 21 марта 2003

Дата начала действия: 21 марта 2003
Дата редакции: 05 июня 2017
Информация о данном документе содержится в профессиональных справочных системах «Кодекс» и «Техэксперт»
Узнать больше о системах