УТВЕРЖДЕНО
Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования
21 января 1994 года
Представляется в органы, Дата высылки ________________
осуществляющие учет поступлений Дата получения ______________
платежей в сроки, установленные Срок представления __________
для представления квартальной и Рег. N ______________________
годовой бухгалтерской отчетности
Заполняется в тыс. руб.
________________________________
(наименование работодателя -
________________________________
плательщика взносов)
РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ
по взносам в федеральный и территориальный фонды
обязательного медицинского страхования
за _________ 199_ г.
____________________________________________________________________
Утратила силу на основании
приказов ФОМС России от 29 октября 2008 года N 230 и
от 18 мая 2009 года N 103
____________________________________________________________________
Среднесписочная численность работников (чел.) ____________________
Кроме того - совместители и работники ____________________
по договорам подряда и поручения (чел.) ____________________