+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦ Период ¦ Количество дней,¦Сумма финансовых ¦Сумма финансовых ¦ Сумма финансовых ¦
¦ ¦ просрочки ¦санкций (штрафы, ¦санкций (штрафы, ¦санкций, подлежащая ¦
¦ ¦ платежей ¦пени), подлежащая¦пени), уплаченная¦ к доплате (+) или ¦
¦ ¦ ¦ взносу в ¦ в ¦возмещению (зачету) ¦
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (-) в фонды ОМС ¦
¦ +------------------+-----------------+-----------------+--------------------¦
¦ ¦в феде-¦в террито-¦ феде- ¦ террито-¦ феде- ¦ террито-¦в феде- ¦в террито- ¦
¦ ¦ральный¦ риальный ¦ральный¦риальный ¦ральный¦риальный ¦ральный ¦ риальный ¦
¦ ¦ фонд ¦ фонд ¦ фонд ¦ фонд ¦ фонд ¦ фонд ¦ фонд ¦ фонд ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦ ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18 ¦ 19 ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦1. Сальдо расчетов на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ начало отчетного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ периода: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦2. Отчетный квартал: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
¦ 1 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦ 2 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦ 3 месяц ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-----------------------+-------+----------+-------+---------+-------+---------+--------+-----------¦
¦3. С начала года ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+---------------------------------------------------------------------------------------------------+
"__" _____________ 199_ г. Отметки и замечания инспектора
(дата представления расчета) (экономиста) органа,
ведущего учет платежей: ______________________________
Инспектор (экономист) _______ "__" ___________ 199_ г.
(подпись) (дата проводки)
Руководитель предприятия (подпись)
Главный бухгалтер (подпись)
УТВЕРЖДЕНО
Федеральным фондом обязательного
медицинского страхования
21 января 1994 года
Составляется нарастающим итогом с начала года
и представляется в территориальный фонд
обязательного медицинского страхования и
3 копии в орган, осуществляющий учет платежей
ежеквартально не позднее 25 числа месяца,
следующего за отчетным периодом
Заполняется в тыс. руб.
Дата высылки ______________________
Дата получения ____________________
Срок представления ________________
________________
_____________________________________________ Рег. N _____________
__________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти плательщика платежей)
РАСЧЕТНАЯ ВЕДОМОСТЬ
по платежам в территориальный фонд обязательного
медицинского страхования
за ___________ 199_ г.
+----------------------------------------------------------------+
¦ ¦ За отчетный¦ С начала ¦
¦ ¦ квартал ¦ года ¦
+----------------------------------------+------------+----------¦
¦1. Численность неработающего населения ¦ ¦ ¦
¦ (чел.) ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------------+----------¦
¦2. Размер платежа, установленный органом¦ ¦ ¦
¦ исполнительной власти в территориаль-¦ ¦ ¦
¦ ный фонд ОМС ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------------+----------¦
¦3. Сумма перечисленных платежей в терри-¦ ¦ ¦
¦ ториальный фонд ОМС ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------+------------+----------¦
¦4. Сумма платежей, подлежащих к доплате ¦ ¦ ¦
¦ или возмещению (зачету) (-) в (из) ¦ ¦ ¦
¦ территориальный фонд ОМС ¦ ¦ ¦
+----------------------------------------------------------------+
Глава (заместитель Главы) Руководитель финансового
администрации управления (отдела)
_________________________ ________________________
(Ф.И.О., подпись) (Ф.И.О., подпись)
"__" ____________ 19__ г. "__" ___________ 19__ г.
Отметки и замечания инспектора (экономиста)
В результате предварительной проверки внесены следующие
исправления: _____________________________________________________
__________________________________________________________________
Инспектор (экономист) _______________ "__" _______________ 19__ г.
(подпись) (дата проверки)
СОГЛАСОВАНО
Государственной налоговой службой
Российской Федерации
21 января 1994 года
Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
Бухгалтерский учет и налоговое планирование,
N 3, 1998 год