• Текст документа
  • Статус
Недействующий

Правительство Санкт-Петербурга
КОМИТЕТ ПО СОЦИАЛЬНОЙ ПОЛИТИКЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГА

РАСПОРЯЖЕНИЕ

от 14 марта 2011 года N 58-р


Об утверждении формы заявления о предоставлении путевки на оздоровительный отдых

____________________________________________________________________
Утратило силу с 5 июля 2016 года на основании
распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга
от 1 июля 2016 года N 186-р

____________________________________________________________________



В соответствии с пунктом 3.1 постановления Правительства Санкт-Петербурга от 18.01.2011 N 8 "Об организации оздоровительного отдыха отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге":

1. Утвердить форму заявления о предоставлении путевки на оздоровительный отдых согласно приложению.

2. Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчетный центр" внести в автоматизированную информационную систему "Электронный социальный регистр населения Санкт-Петербурга" форму заявления о предоставлении путевки на оздоровительный отдых.

3. Контроль за выполнением распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга Колосову Г.В.

Председатель Комитета по социальной
политике Санкт-Петербурга
А.Н.Ржаненков


Внесен в Реестр
нормативных правовых актов

18 марта 2011 года
Регистрационный N 10588

Приложение к распоряжению. Заявление о предоставлении путевки на оздоровительный отдых

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 14 марта 2011 года N 58-р


В администрацию

(наименование района)

района Санкт-Петербурга

от

,

(фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу:

номер телефона

Заявление о предоставлении путевки на оздоровительный отдых

Прошу предоставить путевку на оздоровительный отдых в Санкт-Петербургское государственное учреждение по оздоровительному отдыху и санаторно-курортному лечению "Пансионат "Заря" (далее - пансионат) в соответствии со статьей

Закона Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N

(номер статьи)

589-49 "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге".

К заявлению представлены (нужное отметить и дополнить):

паспорт или другой документ, удостоверяющий личность заявителя

;

(наименование и реквизиты документа)

документ, подтверждающий принадлежность к категории, указанной в статьях 3 или 5 Закона Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589-79 "О мерах социальной поддержки

отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге"

;

(наименование и реквизиты документа)

справка о постановке на учет в Санкт-Петербургском государственном учреждении "Городской пункт учета граждан Российской Федерации без определенного места жительства" (для граждан без определенного места жительства);

документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя заявителя

(при подаче документов представителем заявителя)

;

(наименование и реквизиты документа)

.

Представленные к заявлению документы после копирования возвращены.

Мне разъяснено, что:

в случае невозможности заезда в пансионат в срок, указанный в путевке, путевка

должна быть возвращена в администрацию

(наименование района)

района Санкт- Петербурга;

обратный талон к путевке с отметкой пансионата о фактическом сроке

пребывания в пансионате необходимо представить в администрацию

(наименование района)

района Санкт-Петербурга в течение 10 рабочих дней с даты окончания срока пребывания в пансионате.

Дата

Подпись заявителя (представителя заявителя)

Расшифровка подписи


СОГЛАСИЕ НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

Санкт-Петербург

"

"

20

г.

Я,

,

(Фамилия, имя, отчество полностью)

серия

N

выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

,

(кем и когда)

проживающий(ая) по адресу

,

настоящим даю свое согласие Санкт-Петербургскому государственному учреждению "Городской информационно-расчётный центр" (пр.Шаумяна, д.20, Санкт-Петербург, 195112), подведомственному Комитету по социальной политике Санкт-Петербурга Правительства Санкт-Петербурга (пер.Антоненко, д.6, Санкт-Петербург, 190000), далее - Оператор, на обработку

х

моих персональных данных,

персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь (далее - Представляемого):

,

(Фамилия, имя, отчество полностью)

серия

N

выдан

(вид документа, удостоверяющего личность)

,

(кем и когда)

проживающий(ая) по адресу

,

а именно, совершение действий, предусмотренных п.3 ст.3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", содержащихся в настоящем заявлении, включая получение от меня и/или от любых третьих лиц, с учетом требований действующего законодательства Российской Федерации, с использованием средств автоматизации.

Согласие дается мною для целей оказания мне (Представляемому) государственных услуг и мер социальной поддержки.

Данное согласие распространяется на следующую информацию обо мне (о Представляемом): фамилия, имя, отчество, год, месяц, дата и место рождения, адрес, сведения о документе удостоверяющем личность, семейное, социальное, имущественное положение, доходы, и иная информация, относящаяся к моей личности (личности Представляемого), необходимая для достижения указанных выше целей (далее - "Персональные данные").

В случае, если Персональные данные содержат сведения о состоянии здоровья, то я также даю согласие на их обработку при условии, что обработка таких данных осуществляется в целях оказания медико-социальных услуг.

В случае, если Персональные данные содержат биометрические данные в виде фотографического изображения, то я также даю согласие на их обработку.

Настоящее согласие дается до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих вышеуказанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации, после чего может быть отозвано путем направления мною соответствующего письменного уведомления Оператору не менее чем за 3 (три) месяца до момента отзыва Согласия.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых действий в отношении Персональных данных, которые необходимы или желаемы для достижения указанных выше целей, включая, без ограничения: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передача), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу Персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими Персональными данными с учетом требований действующего законодательства.

Обработка Персональных данных осуществляется Оператором с применением следующих основных способов (но, не ограничиваясь ими): хранение, запись на электронные носители и их хранение, составление перечней, маркировка.

Настоящим я признаю и подтверждаю, что в случае если для достижения указанных выше целей необходимо передать Персональные данные третьему лицу (в том числе организации, не принадлежащей к исполнительным органам государственной власти Санкт-Петербурга), передачи Оператором принадлежащих ему функций и полномочий иному лицу, Оператор вправе в необходимом объеме частично либо полностью передавать Персональные данные таким третьим лицам, их агентам и иным уполномоченным ими лицам. Также настоящим признаю и подтверждаю, что настоящее Согласие дано мною третьим лицам, указанным выше, и такие третьи лица имеют право на обработку Персональных данных на основании настоящего Согласия.

Подпись:

/

(Фамилия, имя, отчество полностью)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

Зарегистрировано под N

(подпись)

(расшифровка подписи)

линия отреза

Уведомление о постановке на учет для предоставления путевки на оздоровительный отдых (выдается гражданину)

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

Зарегистрировано под N

(подпись)

(расшифровка подписи)




Официальный
электронный текст
ИПС "Кодекс"



Электронный текст документа
подготовлен ЗАО "Кодекс" и сверен по:
рассылка

Об утверждении формы заявления о предоставлении путевки на оздоровительный отдых (утратило силу с 05.07.2016 на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 01.07.2016 N 186-р)

Название документа: Об утверждении формы заявления о предоставлении путевки на оздоровительный отдых (утратило силу с 05.07.2016 на основании распоряжения Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 01.07.2016 N 186-р)

Номер документа: 58-р

Вид документа: Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга

Принявший орган: Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга

Статус: Недействующий

Опубликован: Учет, налоги, право - Северо-Запад, с приложением "Официальные документы", N 13, 29 марта-4 апреля 2011 года

Санкт-Петербургские ведомости, N 51, 24.03.2011

Дата принятия: 14 марта 2011

Дата начала действия: 04 апреля 2011
Дата окончания действия: 05 июля 2016