Правительство Ленинградской области
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
от 31 июля 2007 года N 211
ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
от 31 июля 2007 года N 273
ПРИКАЗ
О внесении изменений и дополнений в "Положение
о вневедомственном контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского страхования
Ленинградской области", утвержденное приказом комитета
по здравоохранению и ЛОФОМС от 12.01.2001 N 14/7
____________________________________________________________________
Утратил силу с 8 февраля 2011 года на основании
приказа Комитета по здравоохранению Ленинградской области
от 8 февраля 2011 года N 2
____________________________________________________________________
В целях дальнейшего совершенствования системы обязательного медицинского страхования Ленинградской области и защиты прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества
приказываем:
1. Утвердить и ввести в действие с 1 августа 2007 года изменения и дополнения (далее - Изменения и дополнения) в "Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области", утвержденное приказом комитета по здравоохранения Ленинградской области и ЛОФОМС от 12.01.2001 N 14/7, с последующими изменениями и дополнениями (приложение).
2. Руководителям структурных подразделений и служб комитета по здравоохранению Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования использовать в своей работе утвержденные настоящим приказом изменения и дополнения.
3. Комитету по здравоохранению Ленинградской области довести настоящий приказ до сведения лечебно-профилактических учреждений Ленинградской области.
4. Начальнику общего отдела ЛОФОМС Курохтиной Н.В. довести настоящий приказ до сведения страховых медицинских организаций Ленинградской области.
5. Ответственность за организацию исполнения данного приказа возложить на заместителя председателя комитета по здравоохранению Фомина М.М. и первого заместителя исполнительного директора ЛОФОМС М.Б.Корнеева.
6. Контроль за исполнением приказа оставляем за собой.
Председатель комитета
по здравоохранению
Ленинградской области
А.Я.Гриненко
Исполнительный директор
Ленинградского областного фонда
обязательного медицинского страхования
А.Н.Алексеев
Приложение
к приказу
от 31.07.2007 N 211/273
Изменения и дополнения
в "Положение о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Ленинградской области"
1. Раздел 1: абзац 1 изложить в следующей редакции:
"Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении дополнений и изменений в "Закон РСФСР о медицинском страховании граждан Российской Федерации", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 02.06.2006 N 64 "Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности N ПГ и инструкции по ее составлению", Законом Российской Федерации от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", методическими рекомендациями ФФ ОМС от 12.05.1999 "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации", методическими рекомендациями МЗиСР от 07.06.2005 "Организация контрольных мероприятий и оценка эффективности реализации дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан".
2. Раздел 1: абзацы 3-4 изложить в следующей редакции:
"Под вневедомственным контролем понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в систему здравоохранения, в пределах своей компетенции
Целью системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи является защита прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, и содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения и обеспечению эффективного целевого использования финансовых средств и ресурсов".
3. Раздел 2, абзац 1: исключить слова "лицензионно-аккредитационная комиссия".
4. Раздел 2, абзац 2: после слов "в рамках действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования Ленинградской области" дополнить словами: "в том числе на дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи".
5. Раздел 2: абзац 3 изложить в следующей редакции:
"Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:
анализ результатов оказания медицинской помощи пациентам, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
проверка выполнения договорных обязательств между медицинскими учреждениями, страховыми медицинскими организациями и Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования;
проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;
оценка соответствия оказываемых медицинских услуг выданной лицензии;
правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;
проверка выставленных к оплате рецептов фактическому назначению по медицинским картам амбулаторных пациентов, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции".
6. Раздел 2.1 исключить.
7. Раздел 2.2 изложить в следующей редакции:
"2.2. Компетенция страховой медицинской организации:
осуществление медико-экономической экспертизы;
организация и осуществление контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных экспертов на договорной основе в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования;
определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги действующей Территориальной программе обязательного медицинского страхования Ленинградской области их истинному объему, качеству с правом частичного или полного невозмещения затрат за оказанные медицинские услуги в соответствии с настоящим Положением;
определение соответствия выставленных к оплате рецептов фактическому назначению и обоснованности их назначения по медицинским картам амбулаторных пациентов, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
рассмотрение жалоб пациентов на качество и культуру оказания медицинской помощи, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
рассмотрение случаев неблагоприятных исходов заболеваний;
предъявление претензий к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам, и защита их прав;
информирование комитета по здравоохранению Ленинградской области, в т.ч. лицензирующего органа, о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества со специалистами, имеющими право на проведение экспертизы, из регистра внештатных экспертов;
участие в согласовании тарифов на медицинские услуги;
обращение в установленном порядке в лицензирующий орган с ходатайством о приостановлении или прекращении действия лицензии;
перезаключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным;
получение информации от медицинских учреждений об их возможностях по обеспечению гарантий надлежащего контроля качества медицинской помощи;
формирование в своей структуре подразделения по вневедомственной экспертизе;
участие в формировании регистра внештатных экспертов;
представление соответствующих форм отчетности для осуществления взаиморасчетов (частичное или полное невозмещение затрат плательщиком медицинскому учреждению) с медицинским учреждением при условии несоблюдения гарантий качества медицинской помощи конкретному пациенту.
Страховая медицинская организация несет ответственность:
за необоснованность претензий медицинскому учреждению в соответствии с условиями договора;
за необеспечение надлежащей экспертизы качества медицинской помощи, что подтверждается обоснованными претензиями граждан и результатами комиссионного анализа экспертной работы страховой медицинской организации;
за причинение ущерба (материального и морального) застрахованным гражданам из-за отсутствия должного вневедомственного контроля качества медицинской помощи".
8. Раздел 2.6 изложить в следующей редакции:
"2.6. Компетенция Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования:
осуществление медико-экономической экспертизы представленных счетов за оказанные медицинские услуги жителям Ленинградской области в других субъектах Российской Федерации в рамках компетенции Фонда;
осуществление вневедомственного контроля медицинских услуг, оказанных жителям других территорий РФ, в лечебно-профилактических учреждениях областного подчинения в рамках полномочий Фонда с привлечением экспертов страховых медицинских организаций и внештатных экспертов из регистра для проведения экспертизы качества медицинской помощи;
осуществление медико-экономического контроля за назначением лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи;
осуществление вневедомственного контроля за обоснованностью назначения лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, и оформлением рецептов на лекарственные средства;
предъявление претензий к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам, и защита их прав;
информирование комитета по здравоохранению Ленинградской области и лицензирующего органа о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;
заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества со специалистами из регистра внештатных экспертов в рамках компетенции Фонда;
участие в формировании регистра внештатных экспертов;
осуществление взаиморасчетов с медицинским учреждением при условии несоблюдения гарантий качества медицинской помощи конкретному пациенту в соответствии с условиями заключенного договора согласно приложению 1 к "Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области";
организация изготовления, регистрация, учет и выдача бланков-вкладышей к служебному удостоверению врачей-экспертов, дающих право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну, с учетом мнения комитета по здравоохранению Ленинградской области;
несет ответственность за своевременное финансирование в полном объеме в соответствии с условиями заключенного договора".
9. Раздел 3 добавить абзацем 3 следующего содержания:
"Медико-экономический контроль за назначением лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, осуществляется в соответствии с требованиями приказов Министерства здравоохранения и социального развития и ФФ ОМС.
Медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение 10 рабочих дней с момента регистрации полученных реестров и счетов в страховой медицинской организации".
10. Раздел 3, абзац 4: после слов "оформляются акты возврата" дополнить: "и осуществляется взаиморасчет с медицинским учреждением".
11. Раздел 4, абзац 2: исключить слова "предупредительного контроля".
12. Раздел 4: абзацы 3-6 исключить.
13. Раздел 4: абзацы 7-11 изложить в следующей редакции:
"Контроль результата осуществляют субъекты вневедомственного контроля.
