• Текст документа
  • Статус
Оглавление
Поиск в тексте
Недействующий

Правительство Ленинградской области
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

от 12 января 2001 года N 14

ЛЕНИНГРАДСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

от 12 января 2001 года N 7

ПРИКАЗ


Об утверждении Положения о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи в системе обязательного
медицинского страхования Ленинградской области

(с изменениями на 31 июля 2007 года)
____________________________________________________________________
Утратил силу с 8 февраля 2011 года на основании
приказа Комитета по здравоохранению Ленинградской области
от 8 февраля 2011 года N 2

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными:
приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 28 марта 2001 года N 161/79;
приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273.
____________________________________________________________________


В соответствии с п.3 постановления Губернатора Ленинградской области от 20.06.2000 N 265-пг "О правилах обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области" и в целях дальнейшего совершенствования системы обязательного медицинского страхования Ленинградской области и защиты прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества

приказываем:

1. Утвердить Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее - Положение).

2. Ввести в действие утвержденное настоящим приказом Положение с 1 января 2001 года.

3. Руководителям структурных подразделений и служб комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области и Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования использовать в своей работе утвержденное настоящим приказом Положение.

4. Комитету по здравоохранению Правительства Ленинградской области довести настоящий приказ до сведения лечебно-профилактических учреждений Ленинградской области.

5. Начальнику общего отдела ЛОФОМС Курохтиной Н.В. довести настоящий приказ до сведения страховых медицинских организаций Ленинградской области.

6. Ответственность за организацию исполнения данного приказа возложить на первого заместителя председателя комитета по здравоохранению Фомина М.М.

7. Контроль за исполнением приказа оставляем за собой.

Председатель комитета
по здравоохранению
Правительства
Ленинградской области
А.Я.Гриненко

И.о. исполнительного директора
Ленинградского областного фонда
обязательного медицинского страхования
М.Б.Корнеев

Приложение к приказу. Положение о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области

Приложение
к приказу комитета по здравоохранению
Ленобласти и Ленинградского областного фонда
обязательного медицинского страхования
от 12.01.2001 N 14/7

(с изменениями на 31 июля 2007 года)

1. Общие положения

Настоящее Положение разработано в соответствии с Законом Российской Федерации от 28.06.1991 N 1499-1 "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О внесении дополнений и изменений в "Закон РСФСР о медицинском страховании граждан Российской Федерации", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 02.06.2006 N 64 "Об утверждении статистической формы ведомственной отчетности N ПГ и инструкции по ее составлению", Законом Российской Федерации от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", методическими рекомендациями ФФ ОМС от 12.05.1999 "Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования субъекта Российской Федерации", методическими рекомендациями МЗиСР от 07.06.2005 "Организация контрольных мероприятий и оценка эффективности реализации дополнительного лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан (абзац в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273.


Право на проведение вневедомственного контроля закреплено Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации "Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности", Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, постановлением Правительства Российской Федерации от 22.11.1997 N 1471 "О некоторых мерах по упорядочению выплат за счет средств Фонда социального страхования Российской Федерации".

Под вневедомственным контролем понимается оценка качества медицинской помощи субъектами, не входящими в систему здравоохранения, в пределах своей компетенции (абзац третий в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273.

Целью системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи является защита прав граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, и содействие органам государственного управления в решении задач по совершенствованию деятельности учреждений здравоохранения и обеспечению эффективного целевого использования финансовых средств и ресурсов (абзац четвертый в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273.

Настоящее Положение устанавливает единый порядок вневедомственного контроля качества медицинских услуг, предоставляемых учреждениями здравоохранения независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности.

Ответственность за организацию и состояние вневедомственного контроля качества медицинской помощи несут руководители и должностные лица организаций и учреждений, имеющих право на его проведение, в соответствии с должностными инструкциями и действующим законодательством.

2. Субъекты системы вневедомственного контроля качества медицинской помощи и их компетенция


Субъектами вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области являются:

абзац исключен с 1 августа 2007 года - приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273.;

Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования;

страховые медицинские организации;

страхователи;

исполнительные органы Фонда социального страхования Российской Федерации;

профессиональная медицинская ассоциация;

общества (ассоциации) защиты прав потребителей.

Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация в пределах своей компетенции экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы с целью обеспечения права граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества в рамках действующей Территориальной программы обязательного медицинского страхования Ленинградской области, в том числе на дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи (абзац в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273.

Вневедомственный контроль качества осуществляется по следующим направлениям:

анализ результатов оказания медицинской помощи пациентам, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

подготовка рекомендаций по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи и контроль за их выполнением, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

изучение удовлетворенности пациентов оказанной медицинской помощью, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

проверка выполнения договорных обязательств между медицинскими учреждениями, страховыми медицинскими организациями и Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования;

проверка выполнения договорных обязательств между страхователем и страховщиком;

оценка соответствия оказываемых медицинских услуг выданной лицензии;

правильность применения тарифов и соответствие предъявленных к оплате счетов выполненному объему медицинской помощи;

проверка выставленных к оплате рецептов фактическому назначению по медицинским картам амбулаторных пациентов, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

другие виды контроля, осуществляемые субъектами в пределах своей компетенции.
(Абзац в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273.

2.1. Раздел исключен с 1 августа 2007 года - приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273..

2.2. Компетенция страховой медицинской организации:

осуществление медико-экономической экспертизы;

организация и осуществление контроля качества, объема и сроков оказания медицинской помощи, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, штатными экспертами, а также путем привлечения внештатных экспертов на договорной основе в рамках заключенных договоров обязательного медицинского страхования;

определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги действующей Территориальной программе обязательного медицинского страхования Ленинградской области их истинному объему, качеству с правом частичного или полного невозмещения затрат за оказанные медицинские услуги в соответствии с настоящим Положением;

определение соответствия выставленных к оплате рецептов фактическому назначению и обоснованности их назначения по медицинским картам амбулаторных пациентов, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

рассмотрение жалоб пациентов на качество и культуру оказания медицинской помощи, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

рассмотрение случаев неблагоприятных исходов заболеваний;

предъявление претензий к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам, и защита их прав;

информирование комитета по здравоохранению Ленинградской области, в т.ч. лицензирующего органа, о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества со специалистами, имеющими право на проведение экспертизы, из регистра внештатных экспертов;

участие в согласовании тарифов на медицинские услуги;

обращение в установленном порядке в лицензирующий орган с ходатайством о приостановлении или прекращении действия лицензии;

перезаключение договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию в случаях выявления неоднократных и серьезных нарушений в оказании медицинской помощи застрахованным;

получение информации от медицинских учреждений об их возможностях по обеспечению гарантий надлежащего контроля качества медицинской помощи;

формирование в своей структуре подразделения по вневедомственной экспертизе;

участие в формировании регистра внештатных экспертов;

представление соответствующих форм отчетности для осуществления взаиморасчетов (частичное или полное невозмещение затрат плательщиком медицинскому учреждению) с медицинским учреждением при условии несоблюдения гарантий качества медицинской помощи конкретному пациенту.

Страховая медицинская организация несет ответственность:

за необоснованность претензий медицинскому учреждению в соответствии с условиями договора;

за необеспечение надлежащей экспертизы качества медицинской помощи, что подтверждается обоснованными претензиями граждан и результатами комиссионного анализа экспертной работы страховой медицинской организации;

за причинение ущерба (материального и морального) застрахованным гражданам из-за отсутствия должного вневедомственного контроля качества медицинской помощи.
(Раздел в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273.

2.3. Компетенция страхователя:

осуществление контроля за соблюдением условий договора медицинского страхования;

получение необходимой информации об имеющихся на территории организациях, наделенных правом осуществления экспертизы качества медицинской помощи населению, и порядке их деятельности;

получение от страховщиков информации о состоянии медицинской помощи застрахованным и мерах по ее совершенствованию;

доведение до сведения застрахованных результатов экспертной оценки качества медицинской помощи и принятых мерах по ее улучшению;

перезаключение договора обязательного медицинского страхования граждан в случаях неоднократных и серьезных нарушений в организации оказания качественной медицинской помощи застрахованным.

2.4. Компетенция исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации.

Осуществление в пределах компетенции контроля за обоснованностью выдачи, продления, правильности оформления документов, подтверждающих временную нетрудоспособность граждан, в том числе при выявлении:

случаев временной нетрудоспособности с длительным пребыванием пациентов на больничном листе, превышающем средние показатели на 30% и более;

случаев, заканчивающихся выходом на инвалидность;

случаев несвоевременного направления на медико-социальную экспертизу.

2.5. Компетенция профессиональных медицинских ассоциаций в пределах, определенных учредительными документами и Уставом:

организация экспертизы качества медицинской помощи, оказываемой гражданам лечебно-профилактическими учреждениями и лицами, занимающимися частной практикой, являющимися членами этой ассоциации;

участие в разработке стандартов качества медицинской помощи и подготовке соглашений по тарифам на медицинские услуги;

участие в формировании регистра внештатных экспертов;

участие в работе комиссий по аккредитации и лицензированию деятельности учреждений здравоохранения;

участие при разборе претензий к членам медицинской ассоциации.

2.6. Компетенция Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования:

осуществление медико-экономической экспертизы представленных счетов за оказанные медицинские услуги жителям Ленинградской области в других субъектах Российской Федерации в рамках компетенции Фонда;

осуществление вневедомственного контроля медицинских услуг, оказанных жителям других территорий РФ, в лечебно-профилактических учреждениях областного подчинения в рамках полномочий Фонда с привлечением экспертов страховых медицинских организаций и внештатных экспертов из регистра для проведения экспертизы качества медицинской помощи;

осуществление медико-экономического контроля за назначением лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи;

осуществление вневедомственного контроля за обоснованностью назначения лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, и оформлением рецептов на лекарственные средства;

предъявление претензий к лечебно-профилактическим учреждениям по возмещению ущерба, причиненного застрахованным гражданам, и защита их прав;

информирование комитета по здравоохранению Ленинградской области и лицензирующего органа о выявленных в ходе экспертной работы недостатках в деятельности лечебно-профилактических учреждений, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

заключение договоров на выполнение медицинской экспертизы качества со специалистами из регистра внештатных экспертов в рамках компетенции Фонда;

участие в формировании регистра внештатных экспертов;

осуществление взаиморасчетов с медицинским учреждением при условии несоблюдения гарантий качества медицинской помощи конкретному пациенту в соответствии с условиями заключенного договора согласно приложению 1 к "Положению о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области";

организация изготовления, регистрация, учет и выдача бланков-вкладышей к служебному удостоверению врачей-экспертов, дающих право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну, с учетом мнения комитета по здравоохранению Ленинградской области;

несет ответственность за своевременное финансирование в полном объеме в соответствии с условиями заключенного договора.
(Раздел в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273.

2.7. Компетенция общества (ассоциации) защиты прав потребителей:

изучение общественного мнения о качестве оказываемой медицинской помощи;

информирование лицензионно-аккредитационной комиссии, субъектов вневедомственного контроля качества и органов управления здравоохранения о дефектах в оказании медицинской помощи и нарушениях, допущенных другими субъектами обязательного медицинского страхования;

защита прав пациентов путем представления и защиты их интересов в административных и судебных органах.

3. Медико-экономическая экспертиза в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области и ее организация


Под медико-экономической экспертизой в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области понимается определение соответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги объему и видам услуг, Территориальной программе обязательного медицинского страхования и соответствии их лицензии на оказание медицинской помощи, требованиям инструкции по их применению с правом частичного или полного невозмещения затрат по оказанию медицинских услуг, после соответствующего документального оформления.

Страховые медицинские организации и Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования ведут учет проверенных реестров и счетов в специальном журнале с указанием сумм, заявленных по счетам, сумм возврата и сумм, принятых к оплате.

Медико-экономический контроль за назначением лекарственных средств отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, осуществляется в соответствии с требованиями приказов Министерства здравоохранения и социального развития и ФФ ОМС.

Медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение 10 рабочих дней с момента регистрации полученных реестров и счетов в страховой медицинской организации.
(Абзац третий дополнительно включен с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273).

По результатам медико-экономической экспертизы оформляются акты возврата и осуществляется взаиморасчет с медицинским учреждением. Формы указанных документов утверждаются Правлением Фонда (абзац в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273.

4. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи


Субъекты вневедомственного контроля качества организуют свою экспертную деятельность в соответствии с законодательством Российской Федерации, ведомственными нормативными актами, настоящим Положением. Проведение вневедомственного контроля качества медицинской помощи осуществляют штатные эксперты, а также внештатные эксперты, входящие в регистр и допущенные к экспертной деятельности в установленном порядке.

Вневедомственный контроль может осуществляться в виде:

абзац исключен с 1 августа 2007 года - приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273.;

контроля результата;

целевого контроля;

планового контроля.

Абзац третий исключен с 1 августа 2007 года - приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273..

Абзац четвертый исключен с 1 августа 2007 года - приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273..

Абзац пятый исключен с 1 августа 2007 года - приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273..

Абзац шестой исключен с 1 августа 2007 года - приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273..

Контроль результата осуществляют субъекты вневедомственного контроля (абзац в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273,.

Целью контроля результата является оценка качества выполненной медицинской услуги конкретному пациенту (абзац в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273,.

Контроль результата по вопросам организации оказания медицинской помощи осуществляет штатный врач-эксперт страховой медицинской организации. При этом оценивается:

оформление медицинской документации (наличие плана ведения и лечения больного, сбор информации о больном и патологическом процессе, своевременность установления клинического диагноза, периодичность осмотров лечащим врачом и др. вопросы);

выполнение назначенных лечебно-диагностических процедур;

порядок проведения консультаций и консилиумов и т.д.
(Абзац в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273,.

Контроль результата по вопросам технологии лечения осуществляют внештатные врачи-эксперты. При этом оцениваются:

медицинская эффективность услуги;

соответствие выбранной медицинской технологии патологическому процессу, его тяжести и течению в случае отрицательного результата.
(Абзац в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273,.

Под медицинской эффективностью понимается степень достижения поставленной цели. Медицинская эффективность определяется по результатам лечения (абзац в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273,.

Качество лечебно-диагностического процесса оценивается по основным элементам:

качественный сбор информации о больном (диагностические и анамнестические мероприятия для данной нозологии);

правильная постановка диагноза;

качественное выполненные лечебно-диагностических мероприятий;

исход.
(Абзац в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273,.

Контроль результата осуществляется по счетам, выставленным в течение календарного года. По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, контроль результата осуществляется в течении I квартала последующего года (абзац в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273,.

Целевой контроль осуществляется:

А) по инициативе страховой медицинской организации:

в случае жалобы больных на некачественное медицинское обслуживание, в том числе по вопросам лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан;

нарушения договорных обязательств между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией;

в случае летальных исходов;

первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;

случаях внутрибольничных инфекций;

при выявленных запущенных случаях онкозаболеваний;

расхождении диагнозов III категории;

при повторной госпитализации в течение одного месяца по одной и той же патологии (кроме тяжелого течения хронических заболеваний);

- при значительных отклонениях сроков лечения от средних показателей по территории (более 50% от средних показателей).

Б) страховой медицинской организацией по приказу Фонда, составленного на основании:

решения Правления Фонда;

решения Межведомственной (согласительной) комиссии;

решения Комиссии по Мониторингу исполнения Территориальной программы;

результата анализа исполнения Территориальной программы;

запроса комитета по здравоохранению Ленинградской области;

результата анализа обеспечения отдельных категорий граждан лекарственными средствами при оказании дополнительной медицинской помощи;

запроса прочих уполномоченных организаций (суд, прокуратура, Росздравнадзор и т.д.).
(Абзац в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273,.

Приказом Фонда определяются цели, задачи и вопросы экспертизы, в том числе по дорогостоящему лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, перечень которых определяется приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области (абзац в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273,.

Целевой контроль осуществляется по счетам, выставленным в течение календарного года. По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, целевой контроль осуществляется в течение I квартала последующего года (абзац в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273,.

Плановый контроль качества медицинской помощи осуществляется в соответствии с трехсторонним договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по медицинскому страхованию. В этих случаях составляется график планового контроля медицинских учреждений, который согласовывается с главными врачами ЛПУ. Плановый объем медицинской документации, подлежащей контролю, должен составлять 5% от общего числа пролеченных больных в стационарах и 1,5% пролеченных больных в амбулаторно-поликлинических подразделениях (абзац в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273,.

График планового контроля качества медицинской помощи составляется с расчетом, чтобы каждое медицинское учреждение подвергалось плановому контролю не реже 1 раза в год.

С целью координации плановых проверок, проводимых в медицинском учреждении, и контроля за их осуществлением графики планового контроля субъекты вневедомственного контроля направляют в Фонд, который согласовывает и контролирует работу СМО.

При проведении планового контроля осуществляется проверка по вопросам организации оказания медицинской помощи и непосредственно качества оказанной медицинской помощи.

Плановый контроль по вопросам обеспечения отдельных категорий граждан лекарственными средствами при оказании дополнительной бесплатной медицинской помощи должен составлять не менее 50% от общего количества заказанных на проверку медицинских карт амбулаторного больного по страховым медицинским организациям, имеющим договора страхования неработающего населения; по остальным СМО, в случае наличия льготников среди застрахованных граждан, проверка медицинских карт амбулаторного больного должна быть проведена не менее 1 раза в год по каждому застрахованному, имеющему право на дополнительное лекарственное обеспечение.

Для организации и проведения планового контроля по вопросам обеспечения отдельных категорий граждан лекарственными средствами Фонд ежемесячно передает в страховую медицинскую организацию регистр лиц, имеющих право на социальную помощь и застрахованных данной СМО.

Плановый контроль осуществляется по счетам, выставленным в течение календарного года.

По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, плановый контроль осуществляется в течение I квартала последующего года.
(Абзац в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273,.

О проведении всех видов контроля страховая медицинская организация предупреждает медицинское учреждение не позднее 10 рабочих дней. В случае выхода для проведения целевого контроля по обращениям граждан, медицинское учреждение предупреждается не позднее чем за 1 сутки (абзац дополнительно включен с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273).

Все виды контроля осуществляются в присутствии представителя лечебно-профилактического учреждения (абзац дополнительно включен с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273).

При проведении вневедомственной экспертизы страховая медицинская организация вправе привлекать для экспертизы качества (технологии оказания медицинской помощи) внештатных экспертов из "Регистра внештатных экспертов (абзац в редакции, введенной в действие 1 января 2001 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 28 марта 2001 года N 161/79.

Страховая медицинская организация имеет право проверки только случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской помощи, входящим в Территориальную программу обязательного медицинского страхования, пациентам, имеющим полис обязательного медицинского страхования, выданный данной страховой компанией, либо гражданам, в отношении которых осуществляется принцип всеобщности обязательного медицинского страхования, если страховая компания является ответственным страховщиком.

При проведении проверки врач-эксперт обязан предъявить руководству медицинского учреждения свое служебное удостоверение врача-эксперта с бланком-вкладышем, дающим право доступа к сведениям, составляющим врачебную тайну, и предписание с указанием цели экспертизы и ее вида.

Руководство медицинским учреждением обязано предоставить врачу-эксперту условия для работы (рабочее место) и всю необходимую первичную медицинскую документацию.

В необходимых случаях врач-эксперт может получить разъяснения лечащего врача, заведующего отделением или зам. главного врача по лечебным вопросам.

Каждый случай медицинской помощи, признанный дефектным, должен быть обсужден с уполномоченным представителем проверяемого медицинского учреждения.

По итогам проверки врачом-экспертом составляется акт экспертного контроля качества медицинской помощи в 2 экземплярах (.

В акте обязательно заполняются все реквизиты, в т.ч. наименование страховой организации, направившей врача-эксперта, вид проверки (плановая, целевая и др.), наименование подразделения, в котором проводится проверка, период, за который проверяется медицинское учреждение, фамилия, имя, отчество пациента, Ф.И.О. лечащего врача и др. графы согласно форме.

В акт вписываются все проверяемые истории болезни. Если в истории болезни не обнаружены дефекты, в графе "Примечание" делается отметка "нет дефектов". Если история болезни не предъявлена, фамилия, имя, отчество пациента включаются в акт, а в графе "Примечание" делается отметка "не предъявлена". По историям болезни, по которым обнаружен дефект, в графе "Примечание" делается отметка "дефект" и указывается номер акта экспертной оценки качества работы медицинских учреждений (.

Акты экспертной оценки качества являются приложением к Акту экспертного контроля. Акты экспертной оценки качества составляются на все выявленные случаи, по которым обнаружены дефекты, в двух экземплярах и имеют нумерацию (абзац в редакции, введенной в действие 1 января 2001 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 28 марта 2001 года N 161/79.

С актом экспертного контроля и приложенными к ним актами экспертной оценки знакомится руководство медицинского учреждения (главный врач или его заместитель по лечебным вопросам), о чем ставятся отметка в акте "ознакомлен" и подпись.

В случае несогласия с заключением акта экспертного контроля медицинское учреждение должно представить в течение 10 рабочих дней со дня получения акта экспертной оценки (определяется по дате регистрации акта экспертной оценки в медицинском учреждении) ответную обоснованную претензию (приложение 4.4 к настоящему Положению).

Если претензия в установленные сроки не представлена, страховая медицинская организация вправе, но не ранее чем через 20 дней от даты регистрации акта экспертной оценки в медицинском учреждении провести взаиморасчеты с очередного финансирования и уведомить об этом медицинское учреждение.
(Абзац в редакции, введенной в действие 1 января 2001 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 28 марта 2001 года N 161/79.

Один экземпляр акта остается в медицинском учреждении, второй - в проверяющей страховой медицинской организации.

На основании акта экспертной оценки по результатам экспертизы качества медицинской помощи (ЭКМП) составляются акт возврата и заключение и производятся взаиморасчеты с лечебными учреждениями на основании перечня претензий и размера взаиморасчетов по ним (.

Страховая медицинская организация, Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования, лечебное учреждение ведут соответствующий учет указанных документов. Страховая медицинская организация ежеквартально до 20 числа следующего месяца за отчетным кварталом отчитывается перед Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования о проведении экспертного контроля качества медицинской помощи и информирует о положении дел комитет по здравоохранению Ленинградской области.

Страховая медицинская организация представляет в Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования формы отчетности по вневедомственному контролю, утвержденные Федеральным фондом, в установленные сроки.

Формы актов возврата и заключений по результатам экспертизы качества медицинской помощи и медико-экономической экспертизы утверждаются Правлением Фонда.

4.1. Организация проведения экспертизы внештатными экспертами


Вневедомственная экспертиза внештатными экспертами проводится при целевой экспертизе, при возникновении конфликтных случаев между лечебно-профилактическим учреждением и страховой медицинской организацией, лечебно-профилактическим учреждением и пациентом и иными субъектами вневедомственного контроля с целью оценки видов, объемов, сроков и адекватности лечебно-диагностических, реабилитационных и профилактических мероприятий, выполненных при оказании медицинской помощи пациентам в лечебно-профилактических учреждениях (абзац в редакции, введенной в действие 1 января 2001 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 28 марта 2001 года N 161/79.

Организация проведения экспертизы конфликтных случаев осуществляется путем использования любой из заинтересованных сторон услуг внештатного эксперта из регистра внештатных экспертов. Стороны руководствуются результатами экспертизы, проведенной внештатным экспертом.

Межведомственная (согласительная) комиссия формирует (с участием других субъектов системы вневедомственного контроля) и утверждает регистр (базу данных) внештатных экспертов. Участники обязательного медицинского страхования при необходимости привлечения внештатных экспертов используют информацию указанного регистра. Межведомственная (согласительная) комиссия вправе поручить одной из своих сторон ведение регистра внештатных экспертов.

Для улучшения взаимодействия ведомственной и вневедомственной служб контроля качества врач-эксперт имеет право при необходимости осуществить запрос в лечебно-профилактическое учреждение о предоставлении заключения ведомственной экспертизы. После изучения результатов ведомственного контроля принимается решение о целесообразности проведения экспертизы с привлечением независимого внештатного эксперта.

Внештатные эксперты не могут являться штатными сотрудниками медицинских учреждений и ведомств, в которых проводится проверка. Работа их осуществляется на договорной основе. Договор заключает и оплачивает сторона, являющаяся инициатором проведения экспертизы. Расходы по ее проведению оплачиваются (восстанавливаются) стороной, признанной неправой по результатам экспертизы.

5. Порядок предъявления претензий и механизм проведения взаиморасчетов по претензиям


Сроки проведения вневедомственной экспертизы:

1. Медико-экономической в течение 10 дней от даты получения счетов и реестров.

2. Экспертизы качества медицинской помощи:

при плановом контроле и контроле результата в течение 3 месяцев со дня предоставления документов на оплату;

при целевом контроле в течение 15 дней со дня поступления документов на оплату, либо в течение 1 месяца от даты поступления жалобы пациента, либо в течение месяца при назначении целевой экспертизы Межведомственной (согласительной) комиссии.

По результатам медико-экономической экспертизы уменьшается сумма оплаты по счету.

По результатам экспертизы качества осуществляются взаиморасчеты с последующего финансирования.

Суммы средств, обобщенные после неполной оплаты счетов лечебно-профилактических учреждений по результатам вневедомственной экспертизы, используются следующим образом:

на оплату медицинских услуг;

на оплату расходов по ведению дела страховой медицинской организации и, в первую очередь, на организацию экспертной деятельности и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

Процент распределения указанных средств утверждается Правлением Фонда.

В случае несогласия с результатами вневедомственной экспертизы стороны вправе пригласить внештатного эксперта из регистра внештатных экспертов, в случае неурегулирования конфликта - обратиться в судебные инстанции в соответствии с установленным порядком.

Возврат неправомерно удержанных средств осуществляется на основании документов, подтверждающих неправомерное удержание.

Приложение 1 к Положению. Перечень претензий для амбулаторной и стационарной служб и порядок взаиморасчетов по ним

Приложение 1
к Положению о вневедомственном
контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского
страхования Ленинградской области
(в редакции, введенной в действие
с 1 августа 2007 года приказом
Комитета по здравоохранению
Ленинградской области
от 31 июля 2007 года N 211/273,
-
см. предыдущую редакцию)

          
Перечень претензий для амбулаторной и стационарной служб
и порядок взаиморасчетов по ним

Размер взаиморасчета

Стационарная медицинская помощь, в том числе в стационаре дневного пребывания

Амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь, в том числе в дневном стационаре поликлиники

1.

Нарушение прав застрахованных, предусмотренных территориальной программой обязательного медицинского страхования, и ограничение доступности медицинских услуг для пациентов

1.1.

Необоснованный отказ:

1.1.1.

в предоставлении гражданину (застрахованному, в том числе, находящемуся вне места постоянного жительства) медицинских услуг, повлекших за собой ухудшение состояния здоровья гражданина

5 минимальных заработных плат

1 минимальная заработная плата

1.1.2.

в выборе врача или медицинского учреждения в установленном порядке

2 минимальные заработные платы

0,4 минимальной заработной платы

1.2.

Взимание платы с застрахованного или страхователя за медицинские услуги, предусмотренные

ЛПУ возвращает необоснованно полученные средства плательщику, кроме того:

Территориальной программой обязательного медицинского страхования

30% от полной стоимости законченного случая

50% от полной стоимости законченного случая

2

Нарушения в работе медицинского учреждения, наносящие экономический ущерб страховщику (системе ОМС):

2.1.

Завышение стоимости лечения (включение в счет, квитанцию неоказанных медицинских услуг)

Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме

Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме

2.2.

Включение в счет медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования

Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме

Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме

2.3.

Представление к оплате счетов на больных, не обращавшихся за медицинской помощью, или оплативших медицинскую помощь из собственных средств

Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме

Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме

2.4.

Представление к оплате счетов на больных, не подлежащих обязательному медицинскому страхованию

Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме

Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме

2.5.

Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях (при осуществлении целевой экспертизы)

50% от выставленного к оплате законченного случая

50% от полной стоимости законченного случая

3.

Нарушения в работе медицинского учреждения, наносящие ущерб здоровью застрахованного:

3.1.

Травмы, отравления, ожоги, возникшие в период пребывания в медицинском учреждении по его вине

Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме

Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме

3.2.

Внутрибольничное заражение пациента по вине персонала, кроме ОРЗ и гриппа

Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме

Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме

4.

Обоснованные жалобы пациентов или их родственников на медицинское учреждение или его сотрудников:

4.1.

На грубое отношение со стороны медицинского персонала, подтвержденное в ходе служебного расследования

50% от выставленного к оплате законченного случая

50% от полной стоимости законченного случая

4.2.

Несвоевременное, некачественное выполнение или невыполнение назначенных пациенту лечебно-консультативных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к ухудшению состояния больного или увеличению сроков лечения

50% от выставленного к оплате законченного случая

50% от полной стоимости законченного случая

4.3.

Несвоевременное, некачественное выполнение или невыполнение назначенных пациенту лечебно-консультативных, профилактических, реабилитационных мероприятий, приведших к:

- развитию осложнений или инвалидизации

70% от выставленного к оплате законченного случая

70% от полной стоимости законченного случая

- летальному исходу

100% от выставленного к оплате законченного случая

100% от полной стоимости законченного случая

5.

Дефекты и нарушения лечебно-диагностического процесса и ненадлежащее качество оказания медицинской помощи:

5.1.

Несвоевременное выполнение или невыполнение необходимых (показанных) пациенту диагностических и лечебных мероприятий в соответствии с методическими рекомендациями и приказами МЗ РФ, КЗ Ленинградской области, приведших:

- к ухудшению состояния больного или удлинению сроков лечения

50% от выставленного к оплате законченного случая

50% от полной стоимости законченного случая

- к инвалидизации пациента

70% от выставленного к оплате законченного случая

70% от полной стоимости законченного случая

- к летальному исходу

100% от выставленного к оплате законченного случая

100% от полной стоимости законченного случая

5.2.

Расхождение клинического и патолого-анатомического диагноза 3-й категории

Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме

Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме

5.3.

Повторная госпитализация пациента по вине медицинского учреждения в течение месяца со дня выписки по данному заболеванию или развившемуся осложнению (кроме хронических рецидивирующих заболеваний)

Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме

-

5.4.

Невыполнение, несвоевременное или некачественное выполнение оптимальных диагностических и лечебных мероприятий по данной нозологической форме в соответствии с методическими рекомендациями МЗ РФ, комитета по здравоохранению Ленинградской области и общепринятыми нормами клинической практики

3 минимальные заработные платы

0,5 минимальной заработной платы

6.

Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы:

6.1.

Отказ администрации медицинского учреждения в проведении вневедомственной экспертизы, предусмотренной договором и Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи

Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме

Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме

6.2.

Отсутствие без уважительных причин медицинской документации:

- медицинской карты стационарного больного (учетная форма N 003/у), статистической карты выбывшего из стационара (учетная форма N 066/у) и отметки о причинах их отсутствия

Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме

-

- медицинской карты стационарного больного (учетная форма N 003/у) и отметки о причинах ее отсутствия, при предъявлении статистической карты выбывшего из стационара (учетная форма N 066/у), подтверждающей факт оказания стационарной помощи

50% от выставленного к оплате законченного случая

-

- медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у), статистического талона, подтверждающего факт оказания амбулаторной помощи и отметки о причинах их отсутствия

-

Отказ в оплате выставленного случая в полном объеме

- медицинской карты амбулаторного больного (учетная форма N 025/у) и отметки о причинах ее отсутствия при предъявлении статистического талона, подтверждающего факт оказания амбулаторной помощи

-

10% от полной стоимости законченного случая

7.

Дефекты и нарушения в дополнительном лекарственном обеспечении отдельных категорий граждан:

7.1.

Отсутствие в медицинской карте амбулаторного больного:
- записи о выписке рецепта при наличии копии рецепта;
- записи о номере рецепта при наличии записи о его выписке и копии рецепта;
- копии рецепта при наличии записи и номера рецепта

-

25% стоимости законченного случая

7.2.

Назначение 5 и более льготных препаратов одномоментно или 10 и более лекарственных препаратов в месяц без решения врачебной комиссии

-

50% стоимости законченного случая

7.3.

Назначение льготного лекарственного препарата без проведенного осмотра больного

-

100% стоимости законченного случая

7.4.

Отсутствие записи консультаций узких специалистов, подтверждающих целесообразность выбора лекарственного препарата

-

50% стоимости законченного случая

7.5.

Выписка льготных препаратов во время пребывания больного на стационарном лечении

-

50% стоимости законченного случая

7.6.

Несоответствие записи о выписке рецепта в медицинской карте копии рецепта, подклеенной в медицинской карте

-

100% стоимости законченного случая

7.7.

Назначение лекарств, не входящих в утвержденный Минздравсоцразвития РФ Перечень ЛС

-

100% стоимости законченного случая


Размер взаиморасчета снимается с текущего финансирования медицинского учреждения с соответствующим уведомлением медицинского учреждения.

Размер минимальной заработной платы для взаиморасчетов утверждается решением межведомственной (согласительной) комиссии с учетом действующего федерального закона о минимальном размере оплаты труда.

Приложение 2 к Положению. Положение об эксперте страховой медицинской организации

Приложение 2
к Положению о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского
страхования Ленинградской области

(с изменениями на 31 июля 2007 года)

1. Общие положения

Эксперт страховой медицинской организации является врачом-организатором.

Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и социальной гигиене, прошедший специальную подготовку по экспертизе.

Эксперт является штатным сотрудником страховой медицинской организации и подчиняется ее руководителю.

Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативными документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации и настоящим Положением.

Назначение и увольнение эксперта производится в установленном порядке.

Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ, подтверждающий его отношение к страховой медицинской организации и вкладыш, по установленной территориальным фондом форме, дающий право доступа к сведениям, составляющим согласно законодательству Российской Федерации врачебную тайну.

Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

Основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования и настоящим Положением.

Экспертиза, проводимая врачами - экспертами СМО, не касается технологии оказания медицинской помощи.

Под технологией процесса оказания медицинской помощи понимается содержание деятельности лечащего врача (перечень, объем, сроки и последовательность деятельности) по всему комплексу диагностических и лечебно-реабилитационных, а также и профилактических мероприятий, выполняемых в процессе оказания медицинской помощи пациенту.

2. Организация работы эксперта


В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории Ленинградской области основными функциями эксперта являются:

2.1. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным, в том числе:

неблагоприятные исходы заболевания;

жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;

несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских услуг порядку оплаты, принятому в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области, или включение в счет медицинских услуг, не входящих в Территориальную программу обязательного медицинского страхования;

наличие многочисленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.

2.2. Обоснование необходимости экспертной оценки в соответствии с выявленными дефектами. Четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование ее с руководством лечебно-профилактического учреждения.

2.3. Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения дополнительной экспертизы.

2.4. Изучение результатов ведомственной и независимой экспертизы.

2.5. Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с результатами экспертизы.

2.6. Подготовка по результатам экспертизы предложений руководству страховой медицинской организации по применению штрафных санкций к медицинскому учреждению и предложений по удержанию сумм в качестве взаиморасчетов.

2.7. Подготовка ответов гражданам по результатам вневедомственного контроля, проведенного на основании жалобы, обращения.

3. Права, обязанности и ответственность эксперта

3.1. Эксперт имеет право:

обосновать необходимость проведения вневедомственной экспертизы;

ходатайствовать в установленном порядке о проведении ведомственной медицинской экспертизы по фактам выявленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным;

рассматривать и оценивать результаты медицинской вневедомственной экспертизы, принимать участие в подготовке общего заключения;

вносить предложения по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению;

пользоваться необходимой документацией во время проведения вневедомственной экспертизы;

регулярно повышать свой профессиональный уровень;

при наличии соответствующего документа об узкой медицинской специализации имеющий первую или высшую врачебную категории по узкой медицинской специальности или ученую степень может выполнять функции внештатного эксперта по данной специальности.

3.2. Эксперт обязан:

проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного представителя экспортируемого учреждения здравоохранения либо с его ведома;

давать компетентную и объективную оценку организации оказания медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - комиссионного осмотра пациента, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

при необходимости ходатайствовать о привлечении к вневедомственной экспертизе независимых экспертов или нештатных экспертов из числа входящих в регистр;

обсуждать с руководителем учреждения здравоохранения предварительные результаты экспертизы;

вносить предложения по повышению уровня качества оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества, а также по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи;

организовывать проведение экспертизы, доводить ее результаты до руководства медицинских учреждений;

проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями, утвержденными Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области;

согласовывать сроки и порядок проведения экспертизы с администрацией медицинского учреждения;

представлять для получения согласительной подписи со стороны администрации медицинского учреждения Акты экспертного контроля качества медицинской помощи и Акты экспертной оценки по результатам проведения экспертизы;

вести учет всех предъявляемых дефектов по результатам анализа и экспертного контроля;

представлять обобщенную информацию о выявленных недостатках в оказании медицинской помощи, в том числе по дополнительному лекарственному обеспечению отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи, о результатах рассмотрения жалоб и обращений граждан в профессиональную медицинскую ассоциацию, Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования, комитет по здравоохранению Ленинградской области, страхователям;

информировать лицензирующий орган о выявленных нарушениях, связанных с выполнением медицинским учреждением лицензированных видов медицинской деятельности;

не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении вневедомственной экспертизы, а также результатов экспертизы.
(Раздел в редакции, введенной в действие с 1 августа 2007 года приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273,.

3.3. Эксперт в установленном порядке несет ответственность за проведение и результаты вневедомственной экспертизы, а также превышение своих полномочий, предоставленных ему законодательными и нормативными актами.

4. Прочее

4.1. Настоящее Положение распространяется на врачей-экспертов Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования.

Приложение 3 к Положению. Положение о внештатном медицинском эксперте в системе вневедомственной экспертизы Ленинградской области

Приложение 3
к Положению о вневедомственном контроле
качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского
страхования Ленинградской области

1. Общие положения

Внештатным медицинским экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж практической работы по ней не менее 10 лет, ученую степень или квалификационную категорию не ниже первой, прошедший специальную подготовку по экспертизе, имеющий документ на осуществление экспертной деятельности по выбранной специальности, входящий в регистр независимых внештатных экспертов Ленинградской области.

Эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской помощи на основании договора с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности.

Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи Российской Федерации и настоящим Положением и другими нормативными документами Ленинградской области.

Размеры оплаты труда экспертов определяются договорными отношениями между нанимателем и исполнителем.

Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь удостоверение с указанием срока его действия и предписание на проведение экспертизы.

Основной задачей эксперта является оценка правильности, сроков и качества оказываемых медицинских услуг.

Межведомственная согласительная комиссия формирует регистр внештатных врачей-экспертов по необходимым специальностям и осуществляет их подбор, утверждение и выдачу удостоверений.

2. Организация работы эксперта


Эксперт работает с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности, на договорной основе.

Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным предписанием на проведение экспертной проверки с соблюдением единых принципов и технологии вневедомственного контроля качества медицинской помощи, принятых на территории Ленинградской области.

Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности в пределах компетенции.

Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами.

Сроки проведения экспертизы определяются условиями договора.

Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие.

По окончании проведения экспертизы эксперт представляет "Акт экспертного контроля качества медицинской помощи", "Акты экспертной оценки" и заключение по результатам независимой экспертизы качества в срок согласно договору.

Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту ознакомление с деятельностью медицинских служб учреждения, связанной с исполнением условий договора.

3. Права, обязанности и ответственность эксперта


Эксперт имеет право:

проводить экспертизу в лечебно-профилактических учреждениях в соответствии с установленным порядком и условиями договора;

пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;

отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа;

участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов; материалов по защите интересов лечебно-профилактического учреждения;

при работе в группе экспертов оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной экспертизы;

вносить предложения по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи;

получать сведения о выполнении своих рекомендаций и в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции;

регулярно повышать свой профессиональный уровень.

Эксперт обязан:

проводить экспертную оценку в присутствии уполномоченного представителя экспертируемого учреждения здравоохранения либо с его ведома;

давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - комиссионного осмотра пациента;

при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов;

обсуждать с лечащим врачом и руководителем учреждения здравоохранения предварительные результаты экспертизы;

готовить рекомендации по повышению уровня качества оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества;

готовить по результатам экспертизы соответствующее заключение, оформлять результаты проверки актом установленной формы и представлять экземпляр акта руководству учреждения здравоохранения по окончании проверки;

отчитываться перед руководителем направляющей организации о результатах работы с представлением акта экспертного контроля.

Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы.

В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в Межведомственную (согласительную) комиссию, формирующую регистр внештатных экспертов.

Приложение 4 к Положению. Формы актов экспертной оценки качества медицинской помощи

Приложение 4
к Положению о вневедомственном
контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского
страхования Ленинградской области
(в редакции, введенной
в действие с 1 августа 2007 года
приказом Комитета по здравоохранению
Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273,
-
см. предыдущую редакцию)

В системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области применяются следующие формы актов экспертной оценки качества медицинской помощи:

1. Акт экспертного контроля качества медицинской помощи ТП ОМС, ДЛО.

2. Акт экспертной оценки качества оказания медицинской помощи амбулаторному больному ТП ОМС, ДЛО (плановая экспертиза).

3. Акт целевой экспертной оценки качества оказания медицинской помощи амбулаторному больному по вопросам дополнительного лекарственного обеспечения.

4. Акт экспертной оценки истории болезни.

5. Претензия.

Приложение 4.1 к Положению. Акт экспертного контроля качества медицинской помощи ТП ОМС, ДЛО

Приложение 4.1
к Положению о системе вневедомственного
контроля качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского
страхования Ленинградской области

(в редакции, введенной
в действие с 1 августа 2007 года
приказом Комитета по здравоохранению
Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273,
-
см. предыдущую редакцию)

Акт N____
экспертного контроля качества медицинской помощи
ТП ОМС, ДЛО*
(нужное подчеркнуть)

Вид экспертизы

(плановая, целевая)

Наименование СМО

Наименование мед. учреждения

Ф.И.О. врача-эксперта

Проверяемый период с

"

"

200

по

"

"

200

года

Дата проведения экспертизы с

"

"

200

по

"

"

200

года

N п/п

Ф.И.О. пациента

Источник информ. (вид, номер мед. карты)

Даты обращения

Код МКБ

Оплачено за мед. услуги

Код претензии

Размер взаиморасчета

Примечание (N актов эксперт. оценки)

Служеб. отметка

начало

конец

ТП ОМС

ДЛО

ТП ОМС

ДЛО

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Всего

**

**

**


Итого:

Всего проверено случаев:

Признаны дефектными

: в том числе по ТП ОМС в

случаях на сумму

рублей, по ДЛО в

случаях на сумму

рублей.

Не предъявлено для контроля:

Из них оспаривается мед, учреждением в

случаях на сумму

, в том числе: по ТП ОМС в

случаях на сумму

рублей, по ДЛО в

случаях на сумму

рублей.

Врач-эксперт

Главный врач

М.П. ЛПУ

Приложение 4.2 к Положению. Акт экспертной оценки качества оказания медицинской помощи амбулаторному больному (приложение к акту экспертного контроля качества медицинской помощи N ___)

Приложение 4.2
к Положению о вневедомственном
контроле качества медицинской помощи
в системе обязательного медицинского
страхования Ленинградской области

(в редакции, введенной
в действие с 1 августа 2007 года
приказом Комитета по здравоохранению
Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273,
-
см. предыдущую редакцию)


     Акт N ___
экспертной оценки качества оказания медицинской помощи
амбулаторному больному (приложение к акту экспертного
контроля качества медицинской помощи N ___)
ТП ОМС, ДЛО (плановая экспертиза)

1. Дата проведения экспертизы

2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта

3. Наименование проверяющей организации

4. Наименование медицинского учреждения

5. Номер счета за медицинские услуги

6. Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, адрес

7. СНИЛС

(заполняется при проведении ЭКМП по вопросам ДЛО)

8. Клинический диагноз основного заболевания

9. Диагноз сопутствующего заболевания

10. Сроки лечения с

по

11. Стоимость лечения

12. Длительность заболевания

13. Фамилия, имя, отчество лечащего врача

14. Рецепты, выписанные пациенту по ДЛО по медицинской карте амбулаторного больного:

N п/п

Серия и номер рецепта

Дата выписки рецепта

Наименование лекарственного средства (МНН или ТН)

15. Результаты проверки обоснованности назначения лекарственных средств:

N п/п

Перечень выявленных дефектов

Код претензии

Серия и номер рецепта

1

Отсутствие в медицинской карте записи о выписке рецепта при наличии копии рецепта

2

Отсутствие в медицинской карте записи о номере рецепта при наличии записи о его выписке и копии рецепта

3

Отсутствие в медицинской карте копии рецепта при наличии записи и номера рецепта

4

Назначение 5 и более льготных препаратов одномоментно или 10 и более препаратов в месяц без решения ВК

5

Назначение льготного лекарственного препарата без проведенного осмотра больного

6

Отсутствие записи консультаций узких специалистов, подтверждающих целесообразность выбора лекарственного препарата и регламентированных нормативными документами

7

Выписка льготных препаратов во время пребывания больного на стационарном лечении

8

Назначение не входящих в утвержденный МЗ и СР Перечень ЛС

9

Иные причины (расшифровать)

Итого выявлено случаев нарушения порядка выписки в рецепте


Заключение эксперта:
(краткий перечень недостатков)

По ТП ОМС

По ДЛО

Выводы (нужное подчеркнуть):

А) Подлежит оплате по тарифу

Б) Подлежит оплате с учетом взаиморасчета

(указать сумму взаиморасчета и код перечня претензии)

"

"

200

года

Врач-эксперт

(подпись)

Представитель администрации

М.П.

медицинского учреждения

ЛПУ

(подпись)

Приложение 4.3 к Положению. Акты целевой экспертной оценки качества оказания медицинской помощи амбулаторному больному (приложение к Акту экспертного контроля качества медицинской помощи) по вопросам дополнительного лекарственного обеспечения

Приложение 4.3
к Положению
о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Ленинградской области

(дополнительно включено с 1 августа 2007 года
приказом Комитета по здравоохранению
Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273
)

     
Акты N___
целевой экспертной оценки качества оказания медицинской
помощи амбулаторному больному (приложение к Акту
экспертного контроля качества медицинской помощи N ___)
по вопросам дополнительного лекарственного обеспечения

1. Дата проведения экспертизы

2. Фамилия, имя, отчество специалиста-эксперта

3. Наименование проверяющей организации

4. Наименование медицинского учреждения

5. Фамилия, имя, отчество больного, дата рождения, адрес

6. Клинический диагноз основного заболевания

7. Диагноз сопутствующего заболевания

8. Фамилия, имя, отчество лечащего врача

9. СНИЛС

10. Рецепты, представленные фарморганизацией на оплату в ЛОФОМС

N п/п

Серия и номер рецепта

Дата выписки рецепта

Наименование ЛС (МНН или ТН)


12*. Соответствие данных рецептов и представленным на оплату в ЛОФОМС:

__________________

* Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.

12.1. Записям в медицинской карте амбулаторного больного:

N п/п

Серия и номер рецепта

Соответствие (несоответствие) данных медицинской карты и рецепта

Дата выписки

Наименование ЛС (МНН или ТН)

Диагноза по карте коду по МКБ-Х рецепта

СНИЛС

12.2. Копиям рецептов, подклеенным в медицинской карте амбулаторного больного:

N п/п

Серия и номер рецепта

Соответствие (несоответствие) данных медицинской карты и рецепта

Дата выписки

Наименование ЛС (МНН или ТН)

Диагноза по карте коду по МКБ-Х рецепта

СНИЛС

13. Соответствие записи в медицинской карте амбулаторного больного копии рецепта, подклеенной в медицинской карте амбулаторного больного:

N п/п

Серия и номер рецепта

Соответствие (несоответствие) данных медицинской карты и рецепта

Дата выписки

Наименование ЛС (МНН или ТН)

Диагноза по карте коду по МКБ-Х рецепта

СНИЛС

14. Обоснованность назначения лекарственного средства:

N п/п

Серия и номер рецепта

Назначение 5 и более препаратов одномоментно или 10 и более в месяц без решения ВК

Выписка рецепта без проведенного осмотра пациента

Отсутствие записи консультаций узких специалистов, подтверждающих целесообразность выбора лекарственного препарата и регламентированных нормативными документами

Выписка рецепта во время пребывания больного в стационаре

Назначение не входящих в утвержденный МЗ и СР Перечень

15. Наличие выставленного счета для оплаты по ТП ОМС по выявленным дефектным случаям:

N п/п

Серия и номер дефектного рецепта

N счета, выставленного на оплату по ТП ОМС

Сумма по счету



Заключение эксперта:
(краткий перечень недостатков)


Вывод:

Подлежит оплате с учетом взаиморасчета

(указать сумму взаиморасчета и код перечня претензии)

"

"

200

года

Врач-эксперт

(подпись)

Представитель администрации

медицинского учреждения

М.П.
медицинского учреждения

(подпись)

Приложение 4.4 к Положению. Акт___ экспертной оценки истории болезни (приложение к акту экспертного контроля качества медицинской помощи N ___)

_______________________________________________________

Приложения 4.3 и 4.4 предыдущей редакции считаются соответственно приложениями 4.4 и 4.5 настоящей редакции - приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31 июля 2007 года N 211/273.

_______________________________________________________


Приложение 4.4
к Положению
о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Ленинградской области

     
     
Акт___
экспертной оценки истории болезни
(приложение к акту экспертного контроля качества
медицинской помощи N ___)

1. Наименование медицинского учреждения

2. Фамилия, имя, отчество пациента, возраст

3. Номер страхового полиса или место работы

4. Домашний адрес пациента

5. Номер истории болезни

6. Сроки пребывания

7. Кем направлен

8. Диагноз при направлении

9. Первичный осмотр врачом (дата)

10. Диагноз при поступлении

11. Осмотр заведующим отделением (в том числе первичного)

12. Дата назначения первичного обследования и лечения

13. Сроки начала обследования и начала лечения

14. Дата установления клинического диагноза

15. Наличие этапных эпикризов (при сроке лечения свыше 30 суток)

16. Диагноз при выписке

17. Обоснованность госпитализации

18. Состояние при выписке

19. Наличие рекомендаций

20. Заключение эксперта


Выводы (нужное подчеркнуть):


А) Подлежит оплате по тарифу

Б) Подлежит оплате с учетом взаиморасчета

(указать сумму взаиморасчета и код перечня претензии)

"

"

200

года

Врач-эксперт

(подпись)

Представитель администрации

медицинского учреждения

М.П.
медицинского учреждения

(подпись)


Приложение 4.5 к Положению. Претензия

Приложение 4.5
к Положению
о вневедомственном контроле качества
медицинской помощи в системе
обязательного медицинского страхования
Ленинградской области
(дополнительно включено с 1 января 2001 года
приказом Комитета по здравоохранению
Ленинградской области от 28 марта 2001 года N 161/79


(наименование лечебного учреждения)

     
     
Претензия

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную врачом-экспертом

страховой медицинской организации

,

(наименование СМО)

согласно актам экспертной оценки от

200

года,

врача-эксперта

(Ф.И.О., N удостоверения)

по следующим причинам:

1.

Фамилия, имя, отчество пациента

Акт экспертной оценки N

Сумма взаиморасчета

Обоснование несогласия

2.

Фамилия, имя, отчество пациента

Акт экспертной оценки N

Сумма взаиморасчета

Обоснование несогласия

3.

Фамилия, имя, отчество пациента

Акт экспертной оценки N

Сумма взаиморасчета

Обоснование несогласия

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по

пациентам

на общую сумму

рублей.

Главный врач

"

"

200

года

М.П.



Редакция документа с учетом
изменений и дополнений
подготовлена ЗАО “КОДЕКС”

Об утверждении Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного ... (с изменениями на 31 июля 2007 года) (утр. силу с 08.02.2011 на осн. приказа Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 08.02.2011 N 2)

Название документа: Об утверждении Положения о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе обязательного ... (с изменениями на 31 июля 2007 года) (утр. силу с 08.02.2011 на осн. приказа Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 08.02.2011 N 2)

Номер документа: 14

7

Вид документа: Приказ Комитета по здравоохранению Ленинградской области

Приказ ТФОМС ЛО

Принявший орган: Комитет по здравоохранению Ленинградской области

ТФОМС ЛО

Статус: Недействующий

Опубликован: Документ опубликован не был
Дата принятия: 12 января 2001

Дата начала действия: 01 января 2001
Дата окончания действия: 08 февраля 2011
Дата редакции: 31 июля 2007