Недействующий

     

Правительство Санкт-Петербурга
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА

ПРИКАЗ

от 26 июля 2004 года N 244-п

     
Об утверждении форм документов по лицензированию
медицинской деятельности

____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа Лицензионной палаты Санкт-Петербурга
от 21 октября 2005 года N 272-п
.
____________________________________________________________________


В целях организации бесперебойного функционирования системы лицензирования в сфере здравоохранения по согласованию с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в связи с вступлением в силу Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации N 323 от 30.06.2004, на основании письма Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.07.2004, вх. N 3313,

приказываю:

1. Утвердить прилагаемые формы документов по лицензированию медицинской деятельности согласно приложениям 1-15*.

_______________

* В документе приведены все приложения, предоставленные Лицензионной палатой Санкт-Петербурга. - Примечание "КОДЕКС".

2. Информационно-аналитическому отделу, отделу правовой экспертизы, отделу организации лицензирования медицинской и ветеринарной деятельности, отделу оформления и выдачи документов и отделу контроля за соблюдением лицензионных требований и условий по принадлежности вопросов обеспечить использование форм документов в порядке, предусмотренном Временным порядком по формированию, оформлению и ведению дел соискателей лицензий и лицензиатов, осуществляющих медицинскую деятельность, утвержденным приказом председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 26.07.2004 N 243-п, и Инструкцией по обороту типовых документов, используемых при оформлении лицензионных дел, утвержденной приказом председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 17.07.2003 N 277-п.

3. Признать утратившим силу приказ председателя Лицензионной палаты от 03.06.2004 N 171-п "Об утверждении форм документов по лицензированию медицинской деятельности".

4. Контроль за выполнением приказа остается за председателем Лицензионной палаты Санкт-Петербурга.

Председатель Лицензионной палаты
М.В.Климова

     

     

Приложение N 1
к приказу председателя
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга
от 26.07.2004 N 244-п

Регистрационный N

от


Штамп учреждения

В Федеральную службу по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития

     

Заявление

(для юридического лица)

О предоставлении лицензии

О продлении лицензии N

от "

"

г.

О переоформлении лицензии N

от "

"

г.

Заявитель

полное наименование юридического лица, организационно-правовая

форма в соответствии со свидетельством о государственной регистрации

Местонахождение (юридический адрес)

Местонахождение территориально обособленных подразделений и объектов,

используемых для осуществления лицензируемой деятельности

Телефон

Факс

Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц:

выдано

                                    Наименование органа, выдавшего свидетельство

Присвоен ОГРН

N бланка

Дата выдачи "

"

200

г.

Состоит на учете в Инспекции МНС России

Наименование налогового органа

Дата постановки на учет

"

"

200

г.

Присвоен ИНН

КОД ОКПО

В лице

                                       Фамилия, имя, отчество, должность руководителя


На осуществление работ и услуг по медицинской деятельности, согласно приложению N 1.

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или места нахождения, а также в случае утраты лицензии не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.

Руководитель организации-заявителя

Должность, Ф.И.О., подпись

"

"

200

г.


М.П.

Материалы сданы

"

"

200

г.

                                   Должность, Ф.И.О., подпись

Материалы приняты

"

"

200

г.

                                     Должность, Ф.И.О., подпись

     

     

Приложение N 2
к приказу председателя
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга
от 26.07.2004 N 244-п

Регистрационный N

от

Штамп учреждения

В Федеральную службу по надзору в сфере
здравоохранения и социального развития

     

Заявление

(для индивидуального предпринимателя)

О предоставлении лицензии

О продлении лицензии N

от "

"

г.

О переоформлении лицензии N

от "

"

г.

Заявитель

Фамилия, имя, отчество

Местожительство

Место осуществления лицензируемой деятельности

Данные документа, удостоверяющего личность:

Телефон

Факс

Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных

предпринимателей: выдано

                                                       Наименование органа, выдавшего свидетельство

Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и  «Техэксперт»