Об утверждении форм документов по лицензированию
медицинской деятельности
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа Лицензионной палаты Санкт-Петербурга
от 21 октября 2005 года N 272-п.
____________________________________________________________________
В целях организации бесперебойного функционирования системы лицензирования в сфере здравоохранения по согласованию с органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, в связи с вступлением в силу Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации N 323 от 30.06.2004, на основании письма Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития от 22.07.2004, вх. N 3313,
приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы документов по лицензированию медицинской деятельности согласно приложениям 1-15*.
_______________
* В документе приведены все приложения, предоставленные Лицензионной палатой Санкт-Петербурга. - Примечание "КОДЕКС".
2. Информационно-аналитическому отделу, отделу правовой экспертизы, отделу организации лицензирования медицинской и ветеринарной деятельности, отделу оформления и выдачи документов и отделу контроля за соблюдением лицензионных требований и условий по принадлежности вопросов обеспечить использование форм документов в порядке, предусмотренном Временным порядком по формированию, оформлению и ведению дел соискателей лицензий и лицензиатов, осуществляющих медицинскую деятельность, утвержденным приказом председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 26.07.2004 N 243-п, и Инструкцией по обороту типовых документов, используемых при оформлении лицензионных дел, утвержденной приказом председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 17.07.2003 N 277-п.
3. Признать утратившим силу приказ председателя Лицензионной палаты от 03.06.2004 N 171-п "Об утверждении форм документов по лицензированию медицинской деятельности".
4. Контроль за выполнением приказа остается за председателем Лицензионной палаты Санкт-Петербурга.
Председатель Лицензионной палаты
М.В.Климова
Регистрационный N | от |
Штамп учреждения | В Федеральную службу по надзору в сфере |
Заявление
(для юридического лица)
О предоставлении лицензии | |||||||||
О продлении лицензии N | от " | " | г. | ||||||
О переоформлении лицензии N | от " | " | г. |
Заявитель | ||||||
полное наименование юридического лица, организационно-правовая | ||||||
форма в соответствии со свидетельством о государственной регистрации | ||||||
Местонахождение (юридический адрес) | ||||||
Местонахождение территориально обособленных подразделений и объектов, | ||||||
используемых для осуществления лицензируемой деятельности | ||||||
Телефон | Факс | |||||
Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц: | ||||||
выдано | ||||||
Наименование органа, выдавшего свидетельство |
Присвоен ОГРН | N бланка | ||||||||
Дата выдачи " | " | 200 | г. |
Состоит на учете в Инспекции МНС России | |
Наименование налогового органа |
Дата постановки на учет | " | " | 200 | г. |
Присвоен ИНН | |||
КОД ОКПО | |||
В лице | |||
Фамилия, имя, отчество, должность руководителя |
На осуществление работ и услуг по медицинской деятельности, согласно приложению N 1.
Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или места нахождения, а также в случае утраты лицензии не позднее чем через 15 дней подать заявление о переоформлении лицензии с приложением соответствующих документов, подтверждающих указанные изменения.
Руководитель организации-заявителя | |
Должность, Ф.И.О., подпись |
" | " | 200 | г. |
М.П.
Материалы сданы | " | " | 200 | г. | ||||
Должность, Ф.И.О., подпись |
Материалы приняты | " | " | 200 | г. | ||||
Должность, Ф.И.О., подпись |
Регистрационный N | от |
Штамп учреждения | В Федеральную службу по надзору в сфере |
Заявление
(для индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии | |||||||||
О продлении лицензии N | от " | " | г. | ||||||
О переоформлении лицензии N | от " | " | г. |
Заявитель | |||||||
Фамилия, имя, отчество | |||||||
Местожительство | |||||||
Место осуществления лицензируемой деятельности | |||||||
Данные документа, удостоверяющего личность: | |||||||
Телефон | Факс | ||||||
Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных | |||||||
предпринимателей: выдано | |||||||
Наименование органа, выдавшего свидетельство |