Администрация Санкт-Петербурга
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
ПРИКАЗ
от 11 февраля 2002 года N 61-п
Об утверждении форм типовых документов: служебных записок,
первичного пакета документов и условий осуществления
деятельности по реализации нефти, газа и
продуктов их переработки
____________________________________________________________________
Утратило силу на основании
приказа Лицензионной палаты Санкт-Петербурга
от 21 октября 2005 года N 272-п.
____________________________________________________________________
С целью приведения форм типовых документов: служебных записок, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности по реализации нефти, газа и продуктов их переработки в соответствие с Федеральным законом от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы типовых документов: служебных записок, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности по реализации нефти газа и продуктов их переработки.
2. Информационно-аналитическому управлению, экспертно-методическому управлению, управлению организации лицензирования в сфере торговли, транспорта и услуг по принадлежности вопросов обеспечить реализацию необходимых мер, предусмотренных Инструкцией по обороту типовых документов, используемых при формировании лицензионных дел, утвержденной приказом председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 19.04.2000 N 77-п.
3. Признать утратившим силу приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 19.06.2001 N 171-п "Об утверждении форм типовых документов: служебной записки, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности по эксплуатации автозаправочных станций".
4. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга Балабушкина В.В.
Временно исполняющий
обязанности председателя
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга
Е.В.Ромашова
[Приложение]
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________________
190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90
Заявление
о предоставлении лицензии
Полное и сокращенное наименование организации с указанием организационно-правовой формы: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ИНН заявителя _______________________________________________________ Руководитель организации _____________________________________________ (полностью Ф.И.О.) Главный бухгалтер ____________________________________________________ (полностью Ф.И.О., телефон) Местонахождение юридического лица ____________________________________ (местонахождение из устава) | |
| Район |
Почтовый адрес | _________________________________________________ |
| Район |
Телефон ______________ | Факс ____________________________________________ |
Перечень и характеристика территориально обособленных объектов, на которых будет осуществляться заявленный вид деятельности, на которых будет осуществляться заявленный вид деятельности (в соответствии с приложением 1): На какой срок запрашивается лицензия ___________________________________ Необходимое количество дубликатов лицензии ____________________________ Руководитель организации _________________ ___________________________ Подпись Ф.И.О. М.П. | |
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________________
190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90
Заявление
о предоставлении лицензии гражданину, зарегистрированному
в качестве индивидуального предпринимателя
Фамилия _____________________________________________________________ Имя _________________________________________________________________ Отчество _____________________________________________________________ Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность) ____________________ серия ______________________ номер ___________________________________ Выдан _______________________________________________________________ (когда, кем) Место жительства _____________________________________________________ (по паспорту) Район _______________________________________________________________ Телефон ________________________ Факс ______________________________ ИНН _____________________________________ Реализация нефти, газа и продуктов их переработки Перечень и характеристика территориально обособленных объектов, на которых будет осуществляться заявленный вид деятельности (в соответствии с приложением 1): На какой срок запрашивается лицензия ___________________________________ Необходимое количество дубликатов лицензии _____________________________ ________________ подпись |
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________________
190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90
Заявление
о продлении лицензии
Полное и сокращенное наименование организации с указанием организационно-правовой формы: ___________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Лицензия: серия _________ N _______, регистрационный N __________________ от "___" __________ года. Срок действия лицензии: с ________ до ____________ ИНН заявителя _______________________________________________________ Руководитель организации _____________________________________________ (полностью Ф.И.О.) Главный бухгалтер ____________________________________________________ (полностью Ф.И.О., телефон) Местонахождение юридического лица ____________________________________ (местонахождение из устава) | |
| Район |
Почтовый адрес | _________________________________________________ |
| Район |
Телефон ______________ | Факс ____________________________________________ |
На какой срок запрашивается лицензия ___________________________________ Необходимое количество дубликатов лицензии ____________________________ Руководитель организации _________________ ___________________________ Подпись Ф.И.О. М.П. | |
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________________
190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90
Заявление
о продлении лицензии гражданину, зарегистрированному
в качестве индивидуального предпринимателя
Фамилия _____________________________________________________________ Имя _________________________________________________________________ Отчество _____________________________________________________________ Паспорт (или иной документ, удостоверяющий личность) ____________________ серия ______________________ номер ___________________________________ Выдан _______________________________________________________________ (когда, кем) Место жительства _____________________________________________________ (по паспорту) Район _______________________________________________________________ Телефон ________________________ Факс ______________________________ ИНН _____________________________________ Лицензия: серия _________ N _______, регистрационный N __________________ от "___" __________ 200 ___. Срок действия лицензии: с ________ до ____________ Реализация нефти, газа и продуктов их переработки На какой срок запрашивается лицензия ___________________________________ Необходимое количество дубликатов лицензии _____________________________ ________________ __________________ подпись |
Приложение 1
Перечень и характеристика территориально обособленных объектов
Наименование и N объекта | Адрес объекта | Район | Вид прав на занимаемый объект и земельный участок | ТРК по видам | Наличие мойки | Наличие СТО (кол-во постов) | Наличие пунктов продажи масел, смазок и т.п. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* При наличии договоров субаренды представить согласование собственника на право сдачи в субаренду
Руководитель организации ______________ ___________________ (Подпись) (Ф.И.О.) М.П. |
Сведения о наличии технологического оборудования на каждом
территориально обособленном объекте
Наименование и адрес территориально обособленного объекта: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ |
Емкости для хранения нефтепродуктов, сжиженного и сжатого газа
Инвентарный N | Вместимость ( | Год установки | Марка нефтепродукта, сжиженного и сжатого газа | Собственность или аренда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Автозаправочное оборудование (топливораздаточные колонки,
газораздаточные колонки)
N ТРК | Модель, страна-изготовитель | Год установки | Марка нефтепродукта, сжиженного и сжатого газа | Количество постов (пистолетов) | Собственность или аренда |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Руководитель ______________ ___________________ (Подпись) (Ф.И.О.) М.П. |
Перечень
работ и услуг, осуществляемых на основании лицензии
на деятельность по реализации нефти, газа и продуктов их переработки
1) прием, хранение и реализация нефтепродуктов, сжиженного и сжатого газа, масел, смазок, запасных частей и специальных жидкостей, применяемых при эксплуатации и техническом обслуживании автомототранспортной техники;
