Администрация Санкт-Петербурга
ЛИЦЕНЗИОННАЯ ПАЛАТА
ПРИКАЗ
от 2 июля 2001 года N 205-п
Об утверждении форм типовых документов: служебной записки,
первичного пакета документов и условий осуществления
деятельности, связанной с источниками ионизирующего
излучения (генерирующими)
____________________________________________________________________
Утратил силу на основании
приказа Лицензионной палаты Санкт-Петербурга
от 21 октября 2005 года N 272-п.
____________________________________________________________________
С целью систематизации форм типовых документов: служебной записки, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности, связанной с источниками ионизирующего излучения (генерирующими), -
приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы типовых документов: служебной записки, первичного пакета документов и условий осуществления деятельности, связанной с источниками ионизирующего излучения (генерирующими).
2. Информационно-аналитическому управлению, экспертно-методическому управлению, управлению организации лицензирования в санитарно-профилактической, социальной, медицинской и фармацевтической сферах по принадлежности вопросов обеспечить реализацию необходимых мер, предусмотренных Инструкцией по обороту типовых документов, используемых при формировании лицензионных дел, утвержденной приказом председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 18.04.2000 N 77-п.
3. Признать утратившими силу в части деятельности, связанной с источниками ионизирующего излучения (генерирующими):
- приказ председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга от 22.03.2001 N 77-п "Об унификации бланков служебных записок, используемых при работе с базой данных Лицензионной палаты Санкт-Петербурга".
4. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя председателя Лицензионной палаты Санкт-Петербурга Балабушкина В.В.
Председатель
Лицензионной палаты Санкт-Петербурга
С.Ю.Ветлугин
[Приложения]
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________________
190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90
Заявление
о выдаче лицензии
Полное и сокращенное наименование организации: _________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ ИНН заявителя: _______________________________________________________ Руководитель организации: _____________________________________________ (полностью Ф.И.О.) Главный бухгалтер: ____________________________________________________ (полностью Ф.И.О., телефон) Местонахождение юридического лица ____________________________________ (местонахождение из устава) | |
| Район: _________________________________________________ |
Почтовый адрес: | _________________________________________________ (фактическое местонахождение) |
| Район: _________________________________________________ |
Форма собственности: | _________________________________________________ (государственная, частная и т.д.) |
Телефон: ______________ | Факс: ____________________________________________ |
Код ОКПО: _____________ | |
Банковские реквизиты организации: ___________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в соответствии с приложением 1): Деятельность, связанная с источниками ионизирующего __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Перечень территориально обособленных объектов, на которых будет осуществляться заявленный вид деятельности (приложение 2). На какой срок запрашивается лицензия: ___________________________________ Необходимое количество заверенных копий лицензии: ______________________ Руководитель организации _________________ ___________________________ Подпись Ф.И.О. Главный бухгалтер _________________ ___________________________ Подпись Ф.И.О. М.П. | |
В ЛИЦЕНЗИОННУЮ ПАЛАТУ
САНКТ-ПЕТЕРБУРГА
______________________________________________
190068, Санкт-Петербург, наб.кан.Грибоедова, д.88-90
Заявление
о выдаче лицензии гражданину, зарегистрированному
в качестве индивидуального предпринимателя
Фамилия _____________________________________________________________ Имя _________________________________________________________________ Отчество _____________________________________________________________ Паспорт, серия ______________________ номер ___________________________ Выдан _______________________________________________________________ (когда, кем) Место жительства _____________________________________________________ (по паспорту) Район _______________________________________________________________ Телефон: ________________________ Факс: ______________________________ ИНН: _____________________________________ Перечень видов деятельности, подлежащих лицензированию (в соответствии с приложением 1): Деятельность, связанная с источниками ионизирующего __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Перечень территориально обособленных объектов лицензирования, на которых будет осуществляться заявленные виды деятельности (приложение 2). На какой срок запрашивается лицензия ___________________________________ Необходимое количество заверенных копий _______________________________ ________________ подпись |
Приложение 1
Перечень
видов деятельности, подлежащих лицензированию
N | Наименование видов деятельности |
| Деятельность, связанная с источниками ионизирующего излучения (генерирующими)* |
1. | Производство источников ионизирующего излучения |
2. | Продажа источников ионизирующего излучения |
3. | Хранение источников ионизирующего излучения (генерирующих) |
4. | Ремонт источников ионизирующего излучения |
5. | Техническое обслуживание источников ионизирующего излучения |
6. | Эксплуатация источников ионизирующего излучения |
* Источник, генерирующий ионизирующее излучение (нерадионуклидный источник), - техническое устройство (рентгеновская трубка, ускоритель, генератор и т.д.), в котором ионизирующее излучение возникает за счет изменения скорости заряженных частиц, аннигиляции или ядерных реакций.
Приложение 2
Перечень территориально обособленных объектов лицензирования,
на которых будут осуществляться заявленные виды деятельности,
связанные с источниками ионизирующих излучений
N п/п | Наименование объекта | Фактический адрес объекта* | Район | Вид прав на объект. | Заявленные виды деятельности, с указанием конкретных работ и услуг (в соответствии с приложением 1) | Данные радиационно-гигиенической паспортизации объекта**** (дата, N паспорта, срок действия) | |
|
|
|
| N п/п | Реквизиты документа*** |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Указать точный адрес здания, сооружения, корпуса, для помещений - дополнительно N помещения и другие атрибуты;
** Оформленные в соответствии с действующим законодательством, с приложением копий;
*** Наименование документа, N, дата выдачи, кем и на какой срок выдан и т.д.;
**** Ежегодной паспортизации, в соответствии с постановлением Правительства РФ от 28.01.1998 г. N 93
Руководитель: ______________ ___________________
(Подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Приложение 3
Перечень установок, генерирующих ионизирующие излучения
Фактический адрес территориально обособленного объекта: __________________________________________________________________________ (точный адрес здания, сооружения, корпуса, для помещений - дополнительно N помещения и др. атрибуты) Виды деятельности, связанные с источниками ионизирующего излучения __________________________________________________________________________ (в соответствии с приложением 1) |
N п/п | Наименование установки (аппарата, прибора и др. технического устройства) | Тип, марка | Кол-во, штук | Назначение (для научно-исследовательских, медицинских целей, для промышленного применения) | Вид прав: собственные, арендуемые (указать N договора* аренды, срок, наименование арендодателя) | Примечания |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* С приложением копии договоров.
Руководитель _________________ ___________________________ Подпись Ф.И.О. М.П. |
Приложение 3-Э
Перечень установок, генерирующих ионизирующие излучения
Фактический адрес территориально обособленного объекта: __________________________________________________________________________ (точный адрес здания, сооружения, корпуса, для помещений - дополнительно N помещения и др. атрибуты) Виды деятельности, связанные с источниками ионизирующего излучения __________________________________________________________________________ (в соответствии с приложением 1) |
