ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина Российской Федерации о выпуске
электронной карты "Единая карта петербуржца"

В

(Наименование кредитной организации - эмитента электронных карт "Единая карта петербуржца", осуществляющей выпуск, выдачу и обслуживание электронных карт "Единая карта петербуржца")

В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.02.2018 N 128 "О порядке выпуска, выдачи и обслуживания электронных карт "Единая карта петербуржца" прошу выдать мне электронную карту "Единая карта петербуржца" (далее - электронная карта)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

2. Дата рождения (число, месяц, год)

3. Пол

4. Место рождения

(в соответствии с документом, удостоверяющим личность)

5. Адрес регистрации (с указанием почтового индекса)

6. Документ, удостоверяющий личность: паспорт гражданина Российской Федерации/удостоверение личности военнослужащего Российской Федерации/военный билет

(нужное подчеркнуть)

серия _________ N ______________ выдан "_____" ________________года

(кем выдан)

7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС)

8. Номер телефона

9. Адрес электронной почты (при наличии)

(заполняется по желанию заявителя)

На получение СМС-информирования от операторов персональных данных на номер мобильного телефона, указанный в пункте 8 настоящего заявления, согласен(а)/не согласен(а).

(нужное подчеркнуть)

На информирование от операторов персональных данных по адресу электронной почты, указанному в пункте 9 настоящего заявления, согласен(а)/не согласен(а).

(нужное подчеркнуть)

Настоящим заявлением даю свое согласие в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на обработку моих персональных данных, моих биометрических персональных данных (фотографическое изображение лица), а также любой информации, относящейся ко мне, полученной как от меня, так и от третьих лиц, как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств, то есть совершение следующих действий: сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение

(Наименование кредитной организации - эмитента электронной карты)

(ОГРН, ИНН кредитной организации - эмитента электронной карты)

Комитетом по экономической политике и стратегическому планированию Санкт-Петербурга, Комитетом по здравоохранению, Комитетом по информатизации и связи, Комитетом по социальной политике Санкт-Петербурга, Комитетом по транспорту, Комитетом финансов Санкт-Петербурга, Комитетом по развитию транспортной инфраструктуры Санкт-Петербурга, Комитетом по образованию, Жилищным комитетом, Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Центр информационного сопровождения", государственным унитарным предприятием "Петербургский метрополитен", Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Организатор перевозок", Санкт-Петербургским государственным казенным учреждением "Городской информационно-расчетный центр", Санкт-Петербургским государственным бюджетным учреждением здравоохранения "Медицинский информационно-аналитический центр", Санкт-Петербургским государственным унитарным предприятием "Вычислительный центр коллективного пользования многоотраслевого комплекса жилищного хозяйства" с целью выпуска, выдачи и обслуживания электронной карты и ее учета в государственной информационной системе Санкт-Петербурга "Единая карта петербуржца".

Я проинформирован(а), что согласие на обработку персональных данных действует бессрочно до его отзыва субъектом персональных данных посредством составления и подачи соответствующего письменного документа в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Центр информационного сопровождения" по адресу: Дибуновская ул., д.1/14, Санкт-Петербург, 197183.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(а).

10. Причина подачи заявления о выпуске электронной карты (нужное отметить галочкой в пустом квадрате справа)

первичное

взамен утраченной

взамен похищенной (с приложением к заявлению документа уполномоченного органа, подтверждающего соответствующий факт)

иное (указать причину)

11. Настоящим заявлением выражаю согласие участвовать в программах лояльности хозяйствующих субъектов, осуществляющих розничную торговлю, выполнение работ и оказание платных услуг непосредственно населению, в том числе предоставляющих услуги общественного питания, предусматривающих предоставление держателям электронных карт скидок, бонусов, начисление баллов, информация о которых размещена на сайте ekp.spb.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

12. Настоящим заявлением уполномочиваю Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Центр информационного сопровождения" на получение в кредитной организации - эмитенте электронной карты сведений о моем банковском счете, предусматривающем осуществление операций с использованием электронной карты (номер банковского счета, полное наименование, местонахождение, банковский идентификационный код и корреспондентский счет кредитной организации - эмитента электронной карты), и их размещение в государственной информационной системе Санкт-Петербурга "Единая карта петербуржца" в целях предоставления мне мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки.

13. Я уведомлен(а) и согласен(на) с тем, что:

13.1. Лицом, отвечающим за надлежащее функционирование транспортного приложения электронной карты, является Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Организатор перевозок".

13.2. Транспортное приложение электронной карты не зависит и не связано с функционалом платежного приложения электронной карты. Кредитная организация - эмитент электронной карты не контролирует и не отвечает за надлежащее функционирование транспортного приложения электронной карты, не осуществляет сопровождение оплаты проезда на наземном городском пассажирском транспорте общего пользования, метрополитене и железнодорожном транспорте в пригородном сообщении на территории Санкт-Петербурга и других субъектов Российской Федерации (при наличии заключенных с ними соглашений), а также не обладает информацией о проездных билетах.

13.3. Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Организатор перевозок" осуществляет рассмотрение обращений держателей электронной карты по вопросам функционирования транспортного приложения электронной карты, в том числе по вопросам проезда, оплаты проезда и услуг в наземном городском пассажирском транспорте общего пользования, метрополитене и железнодорожном транспорте в пригородном сообщении на территории Санкт-Петербурга и других субъектов Российской Федерации (при наличии заключенных с ними соглашений).

13.4. Вся информация об услугах, предоставляемых с использованием электронной карты, размещена на сайте ekp.spb.ru в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

личная подпись

Дата