Я, ________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта,
дата выдачи и орган, выдавший паспорт)

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

(место работы (службы), занимаемая (замещаемая) должность;
в случае отсутствия основного места работы (службы) -

__________________________________________________________________________,

род занятий; должность, на замещение которой претендует
гражданин (если применимо)

зарегистрированный по адресу: ________________________________________________
__________________________________________________________________________,

(адрес места регистрации)

сообщаю сведения о доходах, расходах своих, супруги (супруга), несовершеннолетнего ребенка (нужное подчеркнуть)
___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения, серия и номер паспорта
или свидетельства о рождении (для несовершеннолетнего

___________________________________________________________________________

ребенка, не имеющего паспорта), дата выдачи и орган, выдавший документ)

___________________________________________________________________________

(адрес места регистрации, основное место работы (службы),
занимаемая (замещаемая) должность)

___________________________________________________________________________

(в случае отсутствия основного места работы (службы) - род занятий)

за отчетный период с 1 января 20__ г. по 31 декабря 20__ г. об имуществе, принадлежащем ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера по состоянию на "__" ______ 20__ г.

N п/п

Вид дохода

Величина дохода, руб. 2

1

Доход по основному месту работы

2

Доход от педагогической и научной деятельности

3

Доход от иной творческой деятельности

4

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

5

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

6

Иные доходы (указать вид дохода):
1)
2)
3)

7

Итого доход за отчетный период

________________
     1. Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за отчетный период.

     2. Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода

N п/п

Вид приобретенного имущества

Сумма сделки, руб.

Источник получения средств, за счет которых приобретено имущество

Основание приобретения 2

1

2

3

4

5

1

Земельные участки:
1)
2)
3)

2

Иное недвижимое имущество:
1)
2)
3)
4)

3

Транспортные средства:
1)
2)
3)

4

Ценные бумаги:
1)
2)
3)

________________
     1. Сведения о расходах представляются в случаях, установленных статьей 3 Федерального закона от 03.12.2012 N 230-ФЗ "О контроле за соответствием расходов лиц, замещающих государственные должности, и иных лиц их доходам". Если правовые основания для представления указанных сведений отсутствуют, данный раздел не заполняется.

     2. Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности. Копия документа прилагается к настоящей справке

N п/п

Вид и наименование имущества

Вид собственности 1

Местонахождение (адрес)

Площадь, кв. м

Основание приобретения и источник средств 2

1

Земельные участки 3:
1)
2)

2

Жилые дома, дачи:
1)
2)

3

Квартиры:
1)
2)

4

Гаражи:
1)
2)

5

Иное недвижимое имущество:
1)
2)

________________
     1. Указывается вид собственности (индивидуальная, долевая, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются.

     2. Указываются наименование и реквизиты документа, являющегося законным основанием для возникновения права собственности, а также в случаях, предусмотренных частью 1 статьи 4 Федерального закона от 07.05.2013 N 79-ФЗ "О запрете отдельным категориям лиц открывать и иметь счета (вклады), хранить наличные денежные средства и ценности в иностранных банках, расположенных за пределами территории Российской Федерации, владеть и (или) пользоваться иностранными финансовыми инструментами", источник получения средств, за счет которых приобретено имущество.

     3. Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие

N п/п

Вид, марка, модель транспортного средства, год изготовления

Вид собственности 1

Место регистрации

1

Автомобили легковые:
1)
2)

2

Автомобили грузовые:
1)
2)

3

Мототранспортные средства:
1)
2)

4

Сельскохозяйственная техника:
1)
2)

5

Водный транспорт:
1)
2)

6

Воздушный транспорт:
1)
2)

7

Иные транспортные средства:
1)
2)

________________
     1. Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (Ф.И.О. или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля лица, сведения об имуществе которого представляются

N п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и валюта счета 1

Дата открытия счета

Остаток на счете 2, руб.

Сумма поступивших на счет денежных средств 3, руб.

1

2

3

4

5

________________
     1. Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.

     2. Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     3. Указывается общая сумма денежных поступлений на счет за отчетный период в случаях, если указанная сумма превышает общий доход лица и его супруга (супруги) за отчетный период и два предшествующих ему года. В этом случае к справке прилагается выписка о движении денежных средств по данному счету за отчетный период. Для счетов в иностранной валюте сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату

N п/п

Наименование и организационно-правовая форма организации 1

Местонахождение организации (адрес)

Уставный капитал 2 (руб.)

Доля участия 3

Основание участия 4

1

2

3

4

________________
     1. Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив, фонд и другие).

     2. Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

     3. Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

     4. Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта

N п/п

Вид ценной бумаги 1

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная величина обязательства, руб.

Общее количество

Общая стоимость 2, руб.

1

2

3

4

________________
     1. Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе 5.1 "Акции и иное участие в коммерческих организациях и фондах".

     2. Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату