Правительство Санкт-Петербурга
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
РАСПОРЯЖЕНИЕ
от 18 марта 2014 года N 99-р
О внесении изменения в распоряжение Комитета по здравоохранению от 11.02.2014 N 66-р
____________________________________________________________________
Фактически утратило силу в связи с отменой
распоряжение Комитета по здравоохранению от 11.02.2014 N 66-р
на основании распоряжения Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга
от 26 января 2015 года N 9-р
____________________________________________________________________
В целях совершенствования оказания специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением экстракорпорального оплодотворения (далее - ЭКО) и реализации приказа Минздрава России от 30.08.2012 N 107н "О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению":
1. Внести в распоряжение Комитета по здравоохранению от 11.02.2014 N 66-р "О маршрутизации пациентов при оказании специализированной медицинской помощи при лечении бесплодия с применением экстракорпорального оплодотворения" следующие изменения:
1.1. Изложить пункт 4а приложения 1 к распоряжению в следующей редакции:
"При патоспермии - заключение уролога с указанием диагноза и необходимого метода лечения".
1.2. Изложить приложение 2 к распоряжению в редакции согласно приложению 1 к настоящему распоряжению.
2. Изложить приложение 5 к распоряжению в редакции согласно приложению 2 к настоящему распоряжению.
4*. Контроль за выполнением распоряжения возложить на заместителя председателя Комитета по здравоохранению Деткова В.Ю.
_______________
* Нумерация соответствует оригиналу. - Примечание изготовителя базы данных.
Председатель
Комитета по здравоохранению
В.М.Колабутин
Приложение 1
к Распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 18 марта 2014 года N 99-р
Штамп лечебного учреждения (организации первого уровня) |
Выписка из амбулаторной карты больного N | ||||
ФИО | ||||
Включение | Исключение | ||
Паспортные данные | |||
Житель Санкт-Петербурга | Да | Нет | Копию паспорта приложить (стр. N 1, стр. N 3) |
Наличие полиса ОМС | Да | Нет | Копию приложить |
Возраст на момент направления | - | При возрастном снижении уровня АМГ ниже 1.0 нг/мл | |
Анамнез | |||
Наличие в анамнезе операций на яичниках | Нет | Да | Выписку из протокола операции приложить |
Алкоголизм или наркомания | Нет | Да | |
Наличие противопоказаний к назначению гонадотропных препаратов | Нет | Да | |
Тромбоэмболические осложнения в анамнезе | Нет | Да | |
Соматические и психические заболевания, при которых существуют медицинские противопоказания для проведения ЭКО | Нет | Да | |
Острые воспалительные заболевания любой локализации | Нет | Да | |
Злокачественные новообразования любой локализации | Нет | Да | |
Наследственные заболевания сцепленные с полом у женщин | Нет | Да | |
состояния, при которых показано использование донорских и (или) криоконсервированных половых клеток и эмбрионов, а также суррогатного материнства | Нет | Да | |
Гинекологическое обследование | |||
Наличие врожденных пороков развития или приобретенные деформации полости матки, при которых невозможно вынашивание беременности | Нет | Да | Заключение акушера- гинеколога приложить |
Опухоли яичников | Нет | Да | |
Общее физикальное обследование | |||
Вес | - | - | Результат: |
Рост | - | - | Результат: |
Ультразвуковое исследование органов малого таза | |||
Патология миометрия | Нет | Да | Приложить |
Патология эндометрия | Нет | Да | ультразвуковое |
Наличие патологических образований в полости матки | Нет | Да | заключение |
Визуализация патологии маточных труб (сактосальпингс) | Нет | Да | |
Патологические образования в яичниках | Нет | Да | |
Количество фолликулов в обоих яичниках на 2-3-й день цикла | более 5 | менее 5 | |
Лабораторные исследования | |||
Показатели спермограммы | Нормоспермия | Патоспермия, при которой невозможно проведение лечения (ИКСИ) и/или требуется получение сперматозоидов хирургическим путем | |
Уровень Антимюллерова гормона (АМГ) | 1.0 нг/мл и более | Менее 1.0 нг/мл | |
Диагноз (по МКБ-10) | ||||||||
Сопутствующий диагноз | ||||||||
Заключение | ||||||||
Дата заполнения | ||||||||
ФИО лечащего врача | подпись | |||||||
ФИО руководителя учреждения | подпись | |||||||
Печать учреждения | ||||||||
Приложение 2
к Распоряжению
Комитета по здравоохранению
от 18 марта 2014 года N 99-р
Форма отчета*
_______________
* После лечения форма отчета предоставляется в Комиссию по отбору и направлению жителей Санкт-Петербурга для проведения экстракорпорального оплодотворения.
Шифр пациента
Данные | Дата | |||
Факт обращения пациентки для проведения процедуры ЭКО по направлению Городского центра лечения бесплодия | ||||
Определение планируемой даты проведения процедуры ЭКО (в каком месяце) | ||||
Постановка пациентки на схему стимуляции | ||||
Дата пункции фолликулов | ||||
Дата переноса эмбрионов, количество перенесенных эмбрионов, криоконсервация эмбрионов (да/нет) | дата | кол-во эмбрионов | криоконсервация | |
Результат лечения (по ХГЧ) | дата | результат | ||
Результат лечения (по УЗИ) | дата | результат | ||
Дата направления на учет по беременности | ||||
Диагноз (по МКБ-10) | ||||
Осложнения лечебного цикла ЭКО (тяжелые формы СГЯ потребовавшие | дата госпитализации | вид осложнения | ||
госпитализации, внематочные беременности и др.) | ||||
Предоставление данных в случае | причина отмены лечения | |||
невозможности дальнейшего оказания медицинской помощи (невыполнение пациентом назначений врача, нарушение сроков обращения, др.) | ||||
