Фирменный бланк или угловой штамп

ИНН

организации с указанием юридического адреса

идентификационный номер организации

ОКВЭД

код вида экономической деятельности организации

Исходящий номер документа

Дата

Справка о среднем заработке для определения размера пособия по безработице (стипендии)

Выдана гр.

в том, что он (она) выполнял(ла) работу, проходил(ла) службу

с

по

наименование предприятия, организации, N в/ч и т.д.

Средний заработок за последние три месяца составил

руб.

коп.

сумма цифрами и прописью

Расчет среднего заработка произведен в соответствии с Порядком исчисления среднего заработка для определения размера пособия по безработице и стипендии, выплачиваемой гражданам в период профессиональной подготовки, переподготовки и повышения квалификации по направлению органов службы занятости, утвержденным постановлением Министерства труда и социального развития Российской Федерации от 12.08.2003 N 62.

В течение 12 месяцев, предшествующих увольнению имел(а) _________ календарных недель оплачиваемой работы (службы) (включаются периоды за которые выплачивалась заработная плата (денежное довольствие) и работал(а) на условиях

полного рабочего дня (недели):

час. в день,

дней в нед.

указать: количество рабочих часов в день и количество рабочих дней в неделю

с

по

на условиях неполного рабочего дня (недели):

час. в день,

дней в нед.

указать: количество рабочих часов в день и количество рабочих дней в неделю

с

по

указать статью ТКРФ, на основании которой установлен неполный рабочий день (неделя)

Наличие в течение двенадцати месяцев, предшествующих увольнению, периодов, не включенных во время оплачиваемой работы (отпуск по уходу за ребенком до достижения им 1,5 или 3-х лет, отпуск без сохранения заработной платы, время простоя, вынужденного прогула по вине работника, временная нетрудоспособность, в том числе отпуск по беременности и родам, и другие периоды, когда заработная плата не выплачивалась (указать периоды):

с

по

(причина)

с

по

(причина)

с

по

(причина)

с

по

(причина)

с

по

(причина)

с

по

(причина)

с

по

(причина)

Руководитель организации

/

подпись

Ф.И.О.

Главный (старший) бухгалтер

/

подпись

Ф.И.О.

М.П.

Телефон для справок

В соответствии с действующим законодательством РФ ответственность за достоверность сведений, указанных в справке, несут руководитель и главный бухгалтер организации. Заполнение всех предложенных реквизитов справки является обязательным