Заявление принято:

В администрацию

(дата)

района Санкт-Петербурга
от

и зарегистрировано

Фамилия

под N ________________

Имя

Специалист:

Отчество (при наличии)

______________________

адрес места жительства:

______________________

(почтовый индекс и адрес)

адрес фактического места жительства:

(почтовый индекс и адрес)

документ, удостоверяющий личность

(вид документа)

серия

N

дата выдачи

кем выдан

дата рождения

номер телефона

(домашний, мобильный)

адрес электронной почты (при наличии)

Страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС)*

Заявление о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге

Прошу предоставить мне дополнительные меры социальной поддержки по финансированию

расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге в соответствии с главой 19 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 15.07.2016 N 584 "О мерах по реализации главы 19 "Специальное транспортное обслуживание отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга"

по категории

В случае наличия нескольких оснований, дающих право на предоставление дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания, необходимо указать одну из категорий.

Прошу внести адрес фактического места жительства в учетные данные автоматизированной

информационной системы "Электронный социальный регистр населения Санкт-Петербурга" (АИС "ЭСРН") для предоставления мне дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге (дополнительные меры социальной поддержки), в соответствии с главой 19 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 15.07.2016 N 584 "О мерах по реализации главы 19 "Специальное транспортное обслуживание отдельных категорий граждан в Санкт-Петербурге" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление) по фактическому месту жительства.

Предупрежден(а) о том, что после внесения в АИС "ЭСРН" адреса фактического места жительства дополнительные меры социальной поддержки могут предоставляться только по адресу фактического места жительства, указанного в данном заявлении.

К заявлению прилагаю следующие документы в соответствии с Постановлением и распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 15.07.2016 N 584":

1.

2.

3.

4.

5.

Представленные документы на бумажном носителе после копирования возвращены.

Достоверность сообщенных сведений подтверждаю.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений.

Против проверки сведений, представленных мною, не возражаю.

Предупрежден(а) о том, что при оформлении заявки на специальное транспортное обслуживание несу ответственность за достоверность и полноту представленных сведений в соответствии с действующим законодательством.

С порядком и условиями предоставления дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге, утвержденными Постановлением, ознакомлен(а).

     Способ получения решения (уведомления) (нужное указать):

в администрации __________________ района Санкт-Петербурга

в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных

услуг" (далее - МФЦ) _________ района Санкт-Петербурга (указывается, если заявление подается через МФЦ) по адресу:

_____________________ ____________

в электронной форме.

"

"

20

г.

подпись заявителя
(представителя заявителя)

расшифровка подписи

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление о принятии заявления о предоставлении дополнительных мер социальной поддержки по финансированию расходов, связанных с предоставлением специального транспортного обслуживания отдельным категориям граждан в Санкт-Петербурге

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

(зарегистрировано под N)

(подпись)

________________
     * Заявитель вправе самостоятельно представить страховое свидетельство обязательного пенсионного страхования Российской Федерации (СНИЛС).