Комментарий к Федеральному закону от 21 ноября 2011 года N 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"

Комментарий к главе 1. Общие положения

Комментарий к статье 1. Предмет регулирования настоящего Федерального закона

1. Комментируемая статья носит обобщающий характер и определяет предмет регулирования Закона, которым являются правоотношения, возникающие в сфере охраны здоровья граждан. Данный предмет аккумулирует в себе несколько аспектов, в том числе правовые, организационные и экономические основы охраны здоровья граждан; права и обязанности граждан, медицинских работников и медицинских организаций; полномочия и ответственность органов власти и т.д.

Говоря о предмете в сфере охраны здоровья, как системе правоотношений, необходимо отметить, что все его составляющие направлены на укрепление российского здравоохранения, как одной из важнейших задач развития общества и государства в целом. Эффективное решение данной задачи во многом зависит от уровня развития законодательства в данной области.

Под правовыми основами понимается комплекс законодательства, которое регулирует и регламентирует вопросы охраны здоровья граждан, в том числе основной закон страны - Конституция РФ, комментируемый Закон и иные законодательные акты РФ и субъектов РФ, принимаемые по вопросам здравоохранения.

Организационные основы охраны здоровья граждан регламентируют четкое распределение полномочий в данной сфере между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов РФ и органами местного самоуправления в сфере охраны здоровья, то есть по уровням государственной власти. Указанное распределение полномочий установлено в главе 3 комментируемого Закона.

Экономические основы охраны здоровья граждан определяют источники финансирования и финансовое обеспечение в указанной области. Необходимо отметить, что экономическое регулирование играет одну из важнейших ролей в области решения проблем обеспечения и охраны здоровья граждан и населения в целом. От экономического состояния медицины зависит, в том числе, и уровень здоровья населения, показатели по многим видам заболеваемости, продолжительность жизни, показатели смертности и рождаемости и т.д.

Поскольку в современном мире здоровье граждан рассматривают не только как социальную, но и как экономическую категорию, существует тесная взаимосвязь между состоянием здоровья населения и ростом затрат на охрану труда и охрану окружающей среды. В связи с этим актуальными являются проблемы цены охраны здоровья, расчета потенциала здравоохранения и определение эффективности его функционирования в современных условиях.

Основной причиной роста расходов на здравоохранение является возрастание потребности населения в различных видах медицинской помощи. Это обусловлено, во-первых, увеличением численности населения, во-вторых, возрастающей тенденцией старения населения, в-третьих, изменением характера заболеваний и появлением новых видов заболеваний.

2. Второй составляющей предмета, который изучается комментируемым Законом, являются права и обязанности человека и гражданина, отдельных групп населения в сфере охраны здоровья, гарантии реализации этих прав. Обязанностью государства является обеспечение гражданам охрану здоровья независимо от пола, расы, возраста, национальности, языка, наличия заболеваний, состояний, происхождения, имущественного и должностного положения, места жительства, отношения к религии, убеждений, принадлежности к общественным объединениям и от других обстоятельств. Кроме того, государство гарантирует гражданам защиту от любых форм дискриминации, обусловленной наличием у них каких-либо заболеваний.

Всеобщая декларация прав человека, принятая и провозглашенная резолюцией 217 А (III) Генеральной Ассамблеи ООН 10 декабря 1948 года в ст.25 устанавливает, что каждый человек имеет право на такой жизненный уровень, включая пищу, одежду, жилище, медицинский уход и необходимое социальное обслуживание, который необходим для поддержания здоровья и благосостояния его самого и его семьи, и право на обеспечение на случай безработицы, болезни, инвалидности, вдовства, наступления старости или иного случая утраты средств к существованию по не зависящим от него обстоятельствам.

Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах, принятый резолюцией 2200 А (XXI) Генеральной Ассамблеи от 16 декабря 1966 года, вступивший в силу 3 января 1976 года также провозглашает право каждого человека на наивысший достижимый уровень физического и психического здоровья. Статьей 12 данного международного документа установлены меры, которые должны быть предприняты государствами, участвующими в данном соглашении для реализации и обеспечения данного права, каковыми являются обеспечение сокращения мертворождаемости и детской смертности и здорового развития ребенка; улучшение всех аспектов гигиены внешней среды и гигиены труда в промышленности; предупреждение и лечения эпидемических, эндемических, профессиональных и иных болезней и борьба с ними; создание условий, которые обеспечивали бы всем медицинскую помощь и медицинский уход в случае болезни.

Право на охрану здоровья в соответствии со ст.18 комментируемого Закона обеспечивается охраной окружающей среды, созданием безопасных условий труда, благоприятных условий труда, быта, отдыха, воспитания и обучения граждан, производством и реализацией продуктов питания соответствующего качества, качественных, безопасных и доступных лекарственных препаратов, а также оказанием доступной и качественной медицинской помощи.

К правам гражданина в области охраны здоровья, как пациента, относятся право на выбор врача и выбор медицинской организации, право на профилактику, диагностику, лечение, медицинскую реабилитацию в медицинских организациях в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; право на получение консультаций врачей-специалистов; право на облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; право на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья и т.д.

Права отдельных групп населения в области охраны здоровья также конкретизированы в статьях Закона. Так, право на охрану здоровья работников, занятых на работах с вредными и (или) опасными производственными факторами и работников, занятых на отдельных видах работ (педагогическая, судебная деятельность; работа на железнодорожном транспорте, непосредственно связанная с движением поездов; деятельность, связанная с изготовлением и оборотом пищевых продуктов и т.д.) установлено ст.24 комментируемого Закона.

Права на охрану здоровья военнослужащих и лиц, приравненных по медицинскому обеспечению к военнослужащим, а также граждан, проходящих альтернативную гражданскую службу, граждан, подлежащих призыву на военную службу, и граждан, поступающих на военную службу, или приравненную к ней службу по контракту установлены ст.25 Закона.

Право на получение медицинской помощи лиц, задержанных, заключенных под стражу, отбывающих наказание в виде ограничения свободы, ареста, лишения свободы либо административного ареста установлено ст.26 комментируемого Закона.

Правоотношения в любой области права характеризуются тем, что у каждой стороны правоотношения имеются и права и обязанности. Основной обязанностью граждан в области охраны здоровья является забота о своем здоровье. Граждане, страдающие заболеваниями, представляющими опасность для окружающих, например, туберкулезом, обязаны проходить медицинское обследование и лечение. Так, ФЗ "О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации" установлено, что лица, находящиеся под диспансерным наблюдением в связи с туберкулезом, и больные туберкулезом обязаны проводить назначенные медицинскими работниками лечебно-оздоровительные мероприятия; выполнять правила внутреннего распорядка медицинских противотуберкулезных организаций во время нахождения в таких организациях; выполнять санитарно-гигиенические правила, установленные для больных туберкулезом, в общественных местах.

Также в обязанности граждан, находящихся на лечении, входит соблюдение режима лечения, в том числе определенного на период их временной нетрудоспособности, и правил поведения пациента в медицинских организациях.

3. Третьей составляющей частью предмета, регламентированного комментируемым Законом, является его организационная основа, то есть, полномочия и ответственность органов государственной власти РФ, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в сфере охраны здоровья, установленные в главе 3.

4. Следующими категориями, которые регламентированы комментируемым Законом, являются права и обязанности медицинских организаций, иных организаций, индивидуальных предпринимателей при осуществлении деятельности в сфере охраны здоровья, а также права и обязанности медицинских работников и фармацевтических работников.

Под медицинской организацией в общем смысле понимаются юридические лица и индивидуальные предприниматели, имеющие лицензию на осуществление деятельности в области охраны здоровья граждан, оказывающие медицинские услуги и медицинскую помощь гражданам путем изучения состояния, диагностики, лечения, профилактики. Права и обязанности медицинских организаций регламентированы в ст.78 и 79 комментируемого Закона.

Медицинскими работниками являются лица, которые имеют медицинское или иное образование, работают в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которого входит осуществление медицинской деятельности, либо физические лица, которые являются индивидуальными предпринимателями, непосредственно осуществляющими медицинскую деятельность.

В ст.69 комментируемого Закона уточнено, что право на осуществление медицинской деятельности в Российской Федерации имеют лица, получившие медицинское или иное образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста.

Фармацевтическими работниками являются лица, получившие фармацевтическое образование в Российской Федерации в соответствии с федеральными государственными образовательными стандартами, и имеющие свидетельство об аккредитации специалиста. Также право на осуществление фармацевтической деятельности в Российской Федерации имеют лица, обладающие правом на осуществление медицинской деятельности и получившие дополнительное профессиональное образование в части розничной торговли лекарственными препаратами, при условии их работы в обособленных подразделениях (амбулаториях, фельдшерских и фельдшерско-акушерских пунктах, центрах (отделениях) общей врачебной (семейной) практики) медицинских организаций, имеющих лицензию на осуществление фармацевтической деятельности и расположенных в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации.

Кроме того, медицинскую деятельность вправе осуществлять педагогические и научные работники, имеющие сертификат специалиста либо свидетельство об аккредитации специалиста, осуществляющие практическую подготовку обучающихся в соответствии со ст.82 ФЗ "Об образовании в Российской Федерации", а также научные работники, имеющие сертификат специалиста либо свидетельство об аккредитации специалиста, осуществляющие научные исследования в сфере охраны здоровья.

При этом следует учесть, что согласно ч.4 ст.69 лица, имеющие медицинское или фармацевтическое образование, не работавшие по своей специальности более пяти лет, могут быть допущены к осуществлению медицинской деятельности или фармацевтической деятельности в соответствии с полученной специальностью после прохождения обучения по дополнительным профессиональным программам (повышение квалификации, профессиональная переподготовка) и прохождения аккредитации.

Комментарий к статье 2. Основные понятия, используемые в настоящем Федеральном законе

1. Комментируемая статья включает в себя разъяснение целого ряда понятий, имеющих значение и наиболее часто встречающихся в тексте Закона. Аналогичные статьи, носящие понятийный характер, включены законодателем в большинство федеральных законов, так как однократное определение каждого понятия в одной статье закона "разгружает" текст от многократных повторений, облегчает восприятие и понимание смысла.

Первой рассматриваемой в статье категорией является понятие "здоровье", то есть состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма.

В Уставе (Конституции) ВОЗ, принятом в Нью-Йорке 22 июля 1946 года указано, что здоровье является состоянием полного физического, душевного и социального благополучия, а не только отсутствием болезней или физических дефектов. Обладание наивысшим достижимым уровнем здоровья является одним из основных прав всякого человека без различия расы, религии, политических убеждений, экономического или социального положения.

Здоровье можно рассматривать в четырех аспектах. Первый аспект - это здоровье отдельного человека. Второй аспект - здоровье отдельных групп людей (по профессиональному, этническому или иному признаку). Третий аспект - здоровье населения, проживающего на определенной территории, то есть по географическому признаку, например, здоровье населения, проживающего в районах Крайнего Севера и приравненных к ним местностях. И, наконец, четвертый аспект - здоровье в широком смысле, то есть здоровье общества, населения страны, континента, мира, то есть общественное здоровье.

Здоровье отдельного человека это качественная характеристика, которая складывается из различных количественных параметров. Антропометрические параметры человека - это его рост, вес, объем грудной клетки, и т.д. Физические параметры определяют температуру тела, частоту пульса, показатели артериального давления. Биохимические и биологические параметры - это содержание химических элементов в организме, состав крови, наличие вирусных и инфекционных болезней и др. Если все параметры соответствуют установленному диапазону, то можно говорить о наличии здоровья. Отклонение тех или иных параметров от нормы, нарушение функций организма является признаком ухудшения состояния здоровья.

На состояние здоровья, как отдельного человека, так и здоровья населения в целом влияют ряд объективных и субъективных факторов. Объективными факторами являются условия и образ жизни, питание, наследственность, состояние природной среды, состояние здравоохранения. Субъективные факторы зависят от отношения людей к своему здоровью, от их адаптационного поведения.

Критерии общественного здоровья определяют в динамике показателей рождаемости, смертности, уровня заболеваемости, первичной инвалидности и т.д.

2. Под охраной здоровья граждан понимается система государственных мер политического, экономического, правового, социального, научного, медицинского, в том числе санитарно-противоэпидемического (профилактического) характера. Право на охрану здоровья - это неотъемлемое конституционное право каждого гражданина. Целью охраны здоровья является профилактика заболеваний, сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, а также предоставление медицинской помощи в случае ухудшения здоровья. Среди основных принципов охраны здоровья можно назвать доступность и качество медицинской помощи, соблюдение прав граждан в сфере охраны здоровья и обеспечение связанных с этими правами государственных гарантий; приоритет интересов пациента при оказании медицинской помощи; приоритет охраны здоровья детей; социальная защищенность граждан в случае утраты здоровья.

3. Несмотря на то, что медицинская помощь является одной из составляющих системы охраны здоровья, данные понятия не аналогичны и имеют различное значение. Под медицинской помощью понимается комплекс мероприятий, направленных на поддержание или восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг. Данные мероприятия проводятся медицинскими организациями, и классифицируется по видам, условиям и форме оказания такой помощи. Видами медицинской помощи являются первичная медико-санитарная помощь; специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь; скорая, в том числе скорая специализированная, медицинская помощь; паллиативная медицинская помощь. Медицинская помощь может оказываться как вне медицинской организации, так и в амбулаторных или стационарных условиях. Формами оказания медицинской помощи являются экстренная медицинская помощь, неотложная медицинская помощь и плановая медицинская помощь. Более подробно о видах, условиях и формах медицинской помощи см. комментарий к ст.32 комментируемого Закона.

Оказание медицинской помощи включает в себя представление медицинских услуг, и эти два понятия тесно связаны между собой. В соответствии с комментируемой статьей под медицинской услугой понимается медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение. Определение содержания понятия медицинской услуги в настоящее время имеет большое значение в связи с расширением диапазона медицинских услуг и формирования рынка медицинских услуг. Поскольку оказание медицинских услуг напрямую связаны со здоровьем человека и системой охраны здоровья, государство обязано строго регламентировать данный вопрос и держать его на постоянном контроле. При оказании медицинской услуги гражданин выступает не только как пациент, но и как потребитель медицинской услуги. При этом оказание медицинской услуги нельзя отнести к сфере обслуживания, поэтому необходимо уточнение соотношения понятий "охрана здоровья", "медицинская помощь" и "медицинская услуга". Статья 41 Конституции РФ предусматривает, что гражданам гарантируется право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Тем самым установлено, что данные понятия являются общепринятыми, а медицинская помощь и медицина в общем понимании является одной из отраслей охраны здоровья. В Толковом словаре русского языка С.И.Ожегова, Н.Ю.Шведовой медицина определена как "совокупность наук о здоровье и болезнях, о лечении и предупреждении болезней, а также практическая деятельность, направленная на сохранение и укрепление здоровья людей, предупреждение и лечение болезней". Охрана здоровья понятие более широкое и включает в себя помимо медицинской помощи и иную деятельность, направленную на охрану здоровья людей - деятельность в области физической культуры и спорта, в области защиты окружающей среды и т.д.

Очень интересная, но спорная классификация медицинской помощи приведена А.В.Дроздовой в статье "Понятие медицинской услуги как гражданско-правовой категории". Автор подразделяет медицинскую помощь на три вида - профессиональную, полупрофессиональную и непрофессиональную. Соответственно, профессиональная медицинская помощь оказывается исключительно медицинскими работниками и включает в себя услуги и работы, которые оказываются конкретному пациенту в конкретной ситуации. Под полупрофессиональной медицинской помощью понимается первичная медицинская помощь, которую обязаны оказывать должностные лица (спасатели, полиция и т.д.) в соответствии со своими профессиональными обязанностями, а также студенты медицинских образовательных организаций во время прохождения практики. Непрофессиональной медицинской деятельностью является оказание помощи родственникам при незначительных травмах и заболеваниях, бытовой уход за больными, оказание первой медицинской помощи окружающими лицами при авариях и катастрофах до прибытия спасательных служб и т.д.

________________

Дроздова А.В. Понятие медицинской услуги как гражданско-правовой категории / URL: http://law.edu.ru/doc/document.asp?docID=1182971

Данная классификация может не вызывать сомнений, если речь идет о медицинской помощи, но к понятию медицинской деятельности она применена быть не может.

4. Нельзя проводить аналогию и между понятиями медицинская деятельность и медицинская услуга. В общем смысле помощь, в том числе и медицинская помощь, не предполагает экономической, рыночной основы, а несет социальную нагрузку. Медицинская услуга, как и любая иная услуга, относится к области гражданско-правовых отношений, а, следовательно, имеет экономический характер. Вместе с тем, поскольку медицинская услуга относится к сфере медицинской помощи, на первое место должна быть постановлена социальная значимость оказания такой услуги, на втором месте стоит эффективность, а экономическая составляющая должна находиться на последнем, третьем месте. К сожалению, в настоящее время, данный порядок не всегда соблюдается, и экономические вопросы ставятся во главу угла, в результате чего пациент либо вовсе отказывается от предоставления услуги, либо услуга предоставляется в уменьшенном объеме, что сказывается на ее эффективности, и, следовательно, на состоянии здоровья пациента.

Дроздова А.В. в своей статье определяет медицинские услуги, как "платные мероприятия (или комплекс платных мероприятий), не связанные с выполнением работ и осуществляемые в рамках медицинской деятельности медиками-профессионалами, направленные на профилактику заболеваний, их диагностику и лечение для удовлетворения потребностей граждан в поддержании и восстановлении здоровья".

________________

Там же.

С другой стороны, ст.41 Конституции РФ устанавливает, что медицинская помощь в государственных и муниципальных организациях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Следовательно, любую медицинскую помощь можно считать услугой, либо она имеет экономическую составляющую и оплачивается. Различаются только источники финансирования - средства пациента, соответствующие бюджеты или страховые компании. Из этого можно сделать вывод, что медицинская помощь и медицинская услуга частично совпадают, если речь идет о профессиональной медицинской помощи.

Из всего сказанного можно вывести три основных условия, при которых медицинская помощь является медицинской услугой. Первое - это профессиональный характер, то есть оказание помощи лицом, имеющим право осуществлять медицинскую деятельность. Второе - взаимное соглашение между медицинским работником и пациентом. Так, ситуация, когда медицинский работник оказывает неотложную медицинскую помощь без согласия пациента, не относится к сфере медицинских услуг. Третье условие - это возмездное оказание медицинской услуги, независимо от источника финансирования.

5. Следующее рассматриваемое понятие - это медицинское вмешательство, которое определено как выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

В соответствии с Законом необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство. При этом пациент имеет право получить от медицинского работника или иного работника, имеющего право на осуществление медицинской деятельности, информацию в доступной форме об этапах, целях, методах, вариантах планируемого медицинского вмешательства, его последствиях и предполагаемых результатах. Более подробно об информированном добровольном согласии на медицинское вмешательство и об отказе от медицинского вмешательства см. ст.20 комментируемого Закона.

Рассматривая вопрос о медицинском вмешательстве, нельзя не сказать о рисках медицинского вмешательства. Такое определение в комментируемой статье не дается, однако информация о возможных рисках должна быть в обязательном порядке предоставлена пациенту наряду с другой информацией о медицинском вмешательстве. Под риском медицинского вмешательства следует понимать возможность наступления неблагоприятных последствий для жизни или здоровья пациента, а также вероятность того, что цели проведения медицинского вмешательства не будут достигнуты.