в | |||||||||||||||
(регистрационный номер) | (указать наименование уполномоченного на выдачу | ||||||||||||||
(дата регистрации) | специального разрешения органа) | ||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||
(полное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя) | |||||||||||||||
просит | |||||||||||||||
(оформить специальное разрешение, переоформить специальное разрешение) | |||||||||||||||
на движение по автомобильным дорогам транспортного средства, | |||||||||||||||
Тип, марка, модель транспортного средства | Государственный регистрационный знак транспортного средства | ||||||||||||||
осуществляющего перевозку опасных грузов (согласно приложению) по маршруту (маршрутам) | |||||||||||||||
(маршрут (с указанием начального, основных промежуточных и конечного | |||||||||||||||
пунктов автомобильных дорог, по которым проходит маршрут транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов)) <*> | |||||||||||||||
на срок действия с | по | ||||||||||||||
Местонахождение заявителя | |||||||||||||||
(индекс, юридический адрес или адрес места жительства заявителя) | |||||||||||||||
(индекс, почтовый адрес заявителя) | |||||||||||||||
Телефон | Факс | ||||||||||||||
ИНН | ОГРН | ||||||||||||||
(дополнительная информация, указываемая заявителем при подаче заявления) | |||||||||||||||
Необходимые документы к заявлению прилагаются. Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных сведений и документов. | |||||||||||||||
Руководитель | |||||||||||||||
(должность, Ф.И.О., подпись) | |||||||||||||||
« | » | 20 | г. | М.П. | |||||||||||
_______________ <*> При необходимости сведения о начальных, конечных и всех необходимых промежуточных пунктах следования транспортного средства, осуществляющего перевозку опасных грузов по заявленному маршруту (маршрутам), могут быть указаны в приложении к заявлению о получении специального разрешения. |