Форма | ||||||||||||||||
Анкета | ||||||||||||||||
N п/п | Наименование | Сведения об участнике Конкурса | ||||||||||||||
1 | 2 | 3 | ||||||||||||||
1. | Наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя) с указанием организационно-правовой формы | |||||||||||||||
2. | Данные физического лица (нужное подчеркнуть): | |||||||||||||||
представителя субъекта малого и среднего предпринимательства поручителя субъекта малого и среднего предпринимательства индивидуального предпринимателя руководителя юридического лица | ||||||||||||||||
2.1. | Фамилия, имя, отчество | |||||||||||||||
2.2. | Дата рождения | |||||||||||||||
2.3. | Адрес регистрации по месту жительства | |||||||||||||||
2.4. | Адрес фактического места жительства | |||||||||||||||
2.5. | Телефон рабочий | |||||||||||||||
2.6. | Телефон домашний | |||||||||||||||
2.7. | Телефон мобильный | |||||||||||||||
2.8. | Адрес электронной почты | |||||||||||||||
3. | Данные о семейном положении | |||||||||||||||
3.1. | Фамилия, имя, отчество супруга (супруги) | |||||||||||||||
3.2. | Место работы супруга (супруги) | |||||||||||||||
3.3. | Должность супруга (супруги) | |||||||||||||||
3.4. | Телефон супруга (супруги) | |||||||||||||||
3.5. | Количество членов семьи | |||||||||||||||
3.6. | Из них иждивенцы | |||||||||||||||
4. | Данные об основном месте работы | |||||||||||||||
4.1. | Наименование должности | |||||||||||||||
4.2. | Адрес фактического местонахождения предприятия | |||||||||||||||
4.3. | Рабочий телефон | |||||||||||||||
4.4. | Срок работы на последнем месте (лет) | |||||||||||||||
5. | Данные о дополнительном месте работы | |||||||||||||||
5.1. | Адрес фактического местонахождения предприятия | |||||||||||||||
5.2. | Наименование должности | |||||||||||||||
5.3. | Срок работы на последнем месте (лет) | |||||||||||||||
6. | Данные о прежнем месте работы | |||||||||||||||
6.1. | Наименование должности | |||||||||||||||
7. | Имели ли Вы статус безработного | |||||||||||||||
8. | Учредителем (совладельцем) каких организаций Вы являетесь? | |||||||||||||||
Сведения о недвижимости (земле), находящейся в собственности | ||||||||||||||||
Вид | Адрес | Доля в собственности | Рыночная стоимость (рублей) | |||||||||||||
Квартира | ||||||||||||||||
Дом | ||||||||||||||||
Земельный участок | ||||||||||||||||
Гараж | ||||||||||||||||
Другое (указать) | ||||||||||||||||
Автотранспорт, находящийся в собственности | ||||||||||||||||
Марка | В собственности | По генеральной доверенности | Год выпуска | Рыночная стоимость (рублей) | ||||||||||||
Доходы | ||||||||||||||||
Наименование | Сумма (рублей в месяц) | |||||||||||||||
Заработная плата по основному месту работы | ||||||||||||||||
Заработная плата по дополнительному месту работы | ||||||||||||||||
прочие доходы (указать) | ||||||||||||||||
Действующие кредиты, поручительства и (или) предоставленные налоги | ||||||||||||||||
Наименование банка | Первоначальная сумма кредита (рублей) | Остаток долга (рублей) | Ежемесячный платеж по кредиту (рублей) | Дата окончания выплат по кредиту (рублей) | ||||||||||||
15. | Предпринимаете ли Вы в настоящее время действия по получению кредитов? Если да, укажите банк и сумму | |||||||||||||||
16. | Имеются ли у Вас просроченные финансовые обязательства или долги? | |||||||||||||||
17. | Имеются ли принудительные взыскания долгов? | |||||||||||||||
18. | Привлекались ли Вы к уголовной или административной ответственности (если да, то за что)? | |||||||||||||||
19. | Наличие благодарственных писем, дипломов, почетных грамот и пр., подтверждающих деловую репутацию | |||||||||||||||
20. | Наличие судебных решений или разбирательств в отношении Вас | |||||||||||||||
21. | Какими услугами Фонда ранее Вы пользовались | |||||||||||||||
22. | Фамилия, имя, отчество контактного лица | |||||||||||||||
23. | Телефон, факс, адрес электронной почты контактного лица | |||||||||||||||
Предоставление информации (в соответствии с Федеральным законом от | согласен | |||||||||||||||
30.12.2004 N 218 ФЗ "О кредитных историях" в одно или несколько бюро | ||||||||||||||||
кредитных историй характеризующей своевременность исполнения | не | |||||||||||||||
обязательств перед Фондом | согласен | |||||||||||||||
Осуществление Фондом запросов (кредитных отчетов) по моей | согласен | |||||||||||||||
кредитной истории в одно или несколько бюро кредитных историй в | ||||||||||||||||
соответствии с Федеральным законом от 30.12.2004 N 218 ФЗ "О | не | |||||||||||||||
согласен | ||||||||||||||||
Код субъекта кредитной истории (Минимальная длина кода субъекта кредитной истории не должна быть менее четырех знаков, максимальная - не должна быть более пятнадцати знаков. Код должен состоять из букв алфавита русского языка и цифр либо из букв латинского алфавита и цифр и не должен содержать пробелов) (В случае если Заемщик ранее устанавливал код субъекта кредитной истории при получении кредитов в других банках/организациях, он указывает данный код). | ||||||||||||||||
Заявляю, что данная анкета предоставлена в Фонд с моего согласия. Я подтверждаю, что все сведения, содержащиеся в настоящей анкете, являются подлинными, соответствуют истинным фактам на нижеуказанную дату и обязуюсь незамедлительно уведомить Фонд в случае изменения указанных сведений. Я сознаю свою обязанность отвечать на вопросы Фонда обо всех изменениях в моем финансовом положении. Я не возражаю против проверки Фондом любых сведений, содержащихся в анкете. Все сведения, содержащиеся в данной анкете, а также все затребованные Фондом документы предоставлены исключительно для заключения договора займа, однако Фонд оставляет за собой право использовать их как доказательство при судебном разбирательстве. Фонд оставляет за собой право проверки любой сообщаемой информации, а предоставленные документы (кроме правоустанавливающих) и копии, а также оригинал заявки на получение займа будут храниться в Фонде, даже если заем не будет предоставлен. Фонд гарантирует, что вся информация будет использована строго конфиденциально и только для принятия решения по существу заявки на представление займа. Я предоставляю право Фонду на обработку, в т.ч. автоматизированную, своих персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных данных в названном Законе понимаются действия (операции) с персональными данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование и уничтожение). Указанные мною персональные данные предоставляются в целях получения займа и исполнения договорных обязательств, а также разработки Фондом новых продуктов и услуг и информирования меня об этих продуктах и услугах. Фонд может проверить достоверность предоставленных мною персональных данных, в том числе с использованием услуг других операторов, а также использовать информацию о неисполнении и/или ненадлежащем исполнении договорных обязательств при рассмотрении вопросов о предоставлении услуг и заключении новых договоров. Согласие представляется с момента подписания анкеты и действительно в течение пяти лет после исполнения договорных обязательств. По истечении указанного срока действие согласия считается продленным на каждые следующие пять лет при отсутствии сведений о его отзыве. Настоящее согласие может быть отозвано мной при предоставлении в Фонд заявления в простой письменной форме в соответствии с требованиями законодательства Российской Федерации. | ||||||||||||||||
Представитель (поручитель) субъекта малого и среднего предпринимательства | ||||||||||||||||
МП | (подпись) | (И.О. Фамилия) | ||||||||||||||
"____"__________ 20___ г. | ||||||||||||||||