4.1. Взаимоотношения Фонда и страховщика регулируются Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018, другими законодательными и нормативными документами и на основе Договора финансирования Фонда со страховщиком.
Финансирование ОМС осуществляется по дифференцированным по-душевым нормативам, определяемым Фондом в соответствии с Порядком определения дифференцированных подушевых нормативов обязательного медицинского страхования, являющимся приложением 1 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденному Федеральным фондом обязательного медицинского страхования (далее -ФФОМС) 5 апреля 2001 г.№ 1518/21-1, согласованному с Министерством здравоохранения Российской Федерации 6 апреля 2001 г. № 2510/ 3586-01-34 и Министерством финансов Российской Федерации 27 апреля 2001 г. № 12-03-14 (регистрационный номер Министерства юстиции Российской Федерации от 20 июня 2001 г. №2756).
Фонд доводит до сведения страховщика дифференцированные подушевые нормативы в течение 10 дней со дня их пересмотра и утверждения.
4.2. Договор Фонда со страховщиком заключается на основе договора территориального фонда ОМС со страховой медицинской организацией (приложение 3 к настоящим Правилам) и регулирует взаимоотношения Фонда и страховщика.
Фонд не имеет права отказать страховщику (его филиалу) в заключении договора при наличии у последнего заключенных договоров ОМС со страхователями, договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию Программы ОМС в полном объеме. (Пункт изменен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 года № 113 -см. предыдущую редакцию).
4.3. При недостатке у страховщика средств для оплаты медицинской помощи в рамках Программы ОМС он обращается в Фонд за субвенциями в порядке, установленном правлением Фонда.
При установлении экспертами Фонда объективных причин недостатка финансовых средств у страховщика на оплату предоставленной застрахованным медицинской помощи Фонд возмещает страховщику недостающие средства в установленном порядке.
4.4. Страховщики и их филиалы в пределах переданных им полномочий, осуществляющие ОМС на соответствующей территории, отвечают перед Фондом за соблюдение настоящих Правил и обязательств по условиям договоров всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами, предусмотренными на цели ОМС, другими доходами, связанными с проведением ОМС, в том числе от инвестирования временно свободных средств резервов, и представляют необходимую информацию Фонду.
Формы статистической отчетности страховщика по ОМС разрабатываются в установленном порядке.
При выполнении Программы ОМС страховщик обязан представлять Фонду информацию (на бумажных и электронных носителях) о количестве и составе застрахованных граждан, о выдаче, изъятии и замене страховых полисов, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг, размерах финансовых санкций, предъявленных им к медицинским учреждениям, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании средств резервов по ОМС и другую необходимую информацию по утвержденным в установленном порядке формам.
Сведения страховщиков по установленным формам отчетности не могут составлять коммерческую тайну.
4.5. Фонд обязан полностью и своевременно финансировать страховщика в соответствии с Договором финансирования.
Фонд сообщает страховщику о неуплате страхователями взносов на ОМС неработающих граждан и одновременно информирует органы исполнительной власти и прокуратуру края о неисполнении действующего законодательства.
В случае неуплаты страхователями взносов на ОМС Фонд перечисляет страховщику средства ОМС в соответствии с дифференцированными подушевыми нормативами за счет имеющихся резервов в течение одного месяца. По истечении этого срока страховщик оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, в полном объеме за счет своих средств.
За просрочку перечисления Фондом страховщику средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке дифференцированных нормативов) Фонд несет ответственность перед страховщиком в соответствии с Договором финансирования.
4.6. Полученные от Фонда по дифференцированным подушевым нормативам средства ОМС страховщик в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан, утвержденным постановлением Совета Министров - Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 г. № 1018, использует на оплату медицинских услуг, формирование резервов, оплату расходов на ведение дела по ОМС, по нормативам, установленным Фондом с учетом рекомендаций ФФОМС. (Абзац изменен Постановлением Губернатора Хабаровского края от 23 июля 2007 года № 113 -см. предыдущую редакцию).
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинской помощи в объеме Программы ОМС страховщик образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резервы оплаты медицинских услуг и запасной резерв, а также резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС.
4.7. Фонд устанавливает для страховщика единые нормативы финансовых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать одномесячного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий - двухнедельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме Программы ОМС.
4.8. Фонд устанавливает порядок использования страховщиком финансовых резервов и фондов.
4.8.1. В резерв оплаты медицинских услуг направляются финансовые средства, формируемые страховщиком для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным гражданам (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде).
Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договоров страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам, в объеме и на условиях Программы ОМС.
4.8.2. В запасной резерв направляются средства, предназначенные на финансирование Программы ОМС, формируемые страховщиком для возмещения превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели.
Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи гражданам, застрахованным по ОМС.
4.8.3. В резерв финансирования предупредительных мероприятий по Программе ОМС направляются средства, формируемые страховщиком для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление Программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств медицинскими учреждениями.
Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий устанавливаются Фондом по согласованию со страховщиком.
4.9. Средства, полученные страховщиком по регрессным искам, направляются на финансирование Программы ОМС.
4.10. Средства, полученные страховщиком в виде финансовых санкций от Фонда по Договору финансирования, от страхователя по договору ОМС, от медицинского учреждения по Договору на медицинскую помощь, направляются страховщиком на пополнение резервов в порядке, установленном Фондом.
4.11. В случае прекращения, в том числе досрочного, Договора финансирования страховщик в течение 10 дней возвращает Фонду средства, предназначенные для оплаты медицинских услуг, в том числе средства сформированных резервов: оплаты медицинских услуг и запасного, оставшиеся после выполнения страховщиком в полном объеме обязательств перед лечебно-профилактическими учреждениями по Договорам на медицинскую помощь, а также оставшиеся средства резерва предупредительных мероприятий.