ПОДПИСНОЙ ЛИСТ РЕФЕРЕНДУМА
____________________________________________________________
(наименование муниципального образования) <1>
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума по вопросу (вопросам):
____________________________________________________________
(вопрос (вопросы) референдума)
N пп | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства <2> | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
3. | ||||||
4. | ||||||
5. |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства <2>, серия и номер
паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина, с указанием даты его выдачи,
наименования или кода выдавшего его органа,
подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,
и дата ее внесения)
_______________________________________________________________________
Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению
референдума:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)
___________________________________________________________________________
(номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по
проведению референдума, дата его выдачи и наименование комиссии, выдавшей
указанное свидетельство)
________________
<1> Текст подстрочников, а также сноска в изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.