В ____________________________________
______________________________________
(уполномоченный орган)
кого _________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя
______________________________________
(представителя заявителя)
______________________________________
_____________________________________
(адрес заявителя (представителя
заявителя)
паспорт серия _______ N ______________
выдан ________________________________
дата выдачи __________________________
контактный телефон ____________________
Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты за услугу по предоставлению фиксированной телефонной связи независимо от типа абонентской линии (проводной линии или радиолинии)
В соответствии с Законом Кемеровской области (нужное отметить):
--¬
--¬
--¬
--¬
L-- от 27.01.2005 N 15-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий
граждан";
--¬
прошу назначить ежемесячную денежную выплату ______________________________
__________________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество заявителя)
Доставку ежемесячной денежной выплаты прошу производить (нужное
отметить):
через кредитную организацию | |
через организацию федеральной почтовой связи |
Для назначения ежемесячной денежной выплаты представлены следующие
документы (при личном обращении - с предъявлением их оригиналов) (нужное
отметить):