Гражданину _______________________________________________________________,
(Ф.И.О)
проживающему по адресу ____________________________________________________
(почтовый адрес с указанием индекса)
Заявление принято и зарегистрировано в журнале регистрации заявлений N
_______ от "___"________________ г.
___________________________________________________________________________
(подпись специалиста) (расшифровка подписи специалиста)
"___"______________ 20__ г.
(дата)
Заявление по моему желанию заполнено (нужное указать):
специалистом
уполномоченного органа _______________/__________________/_________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
сотрудником МФЦ ______________/_________________________/__________________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)
Информирован, что необходимо сообщить в уполномоченный орган об
изменении своего места жительства, реквизитов банковского счета в кредитной
организации, о прекращении срока действия (расторжении) договора об
оказании услуг телефонной связи не позднее 10-ти дней со дня наступления
указанных событий.
___________________________________________________________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___"______________ 20__ г.
(дата)
Телефон для справок ____________________________