(в редакции приказа департамента социальной защиты
населения Кемеровской области от 18.05.2015 N 51)
_________________________________
(уполномоченный орган)
_________________________________
кого ____________________________
(ф.и.о.)
проживающего ____________________
_________________________________
(адрес заявителя)
Заявление о предоставлении субсидии на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
1. Прошу предоставить субсидию на оплату жилого помещения и коммунальных услуг мне и членам моей семьи в настоящее время зарегистрированных по месту жительства в жилом помещении по адресу:
________________________________________________________________________.
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Степень родства | N паспорта, кем и когда выдан | Наличие льгот (мер социальной поддержки, компенсаций) |
Заявитель | ||||
Доставку субсидии прошу производить:
на счет кредитного учреждения | |
через предприятие федеральной почтовой связи |
2. Представленные мною документы и копии документов в количестве - ____________ шт., в том числе:
- о принадлежности к членам семьи - ________ шт.;
- об основании пользования жилым помещением - ____ шт.;
- о доходах членов семьи - _____ шт.;
- о начисленных платежах за жилое помещение и коммунальные услуги и наличии (отсутствии) задолженности по платежам - _____ шт.;
- о льготах, мерах социальной поддержки и компенсациях по оплате жилого помещения и коммунальных услуг - _____ шт.;
- о регистрации по месту жительства - _____ шт.;
- о гражданстве - ____ шт.
3. Обязуюсь использовать субсидии только для оплаты жилого помещения и коммунальных услуг (в том числе на приобретение твердых видов топлива при наличии печного отопления и баллонов со сжиженным газом) и после наступления событий: изменения места постоянного жительства; изменения основания проживания, состава семьи, гражданства (в том числе у членов семьи), размера доходов (в том числе у членов семьи) представить подтверждающие документы в течение 1 месяца после наступления этих событий.
4. С установленными Правилами предоставления субсидий, в том числе по проверке в налоговых, таможенных и иных органах (организациях) представленных сведений о доходах, приостановлению и прекращению предоставления субсидий, ознакомлен и обязуюсь их выполнять.
5. В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю/не даю (нужное подчеркнуть) согласие на обработку предоставленных мною персональных данных.
6. Заявление заполнено (нужное указать):
специалистом
уполномоченного органа __________________/____________________/____________
(должность) (Ф.И.О.) (подпись)