В _______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
________________________________________,
(Ф.И.О. гражданина полностью)
_________________________________________
адрес места жительства (места пребывания)
_________________________________________
контактный телефон ______________________
Заявление о предоставлении государственной социальной помощи в виде денежной выплаты на основании социального контракта
1. В соответствии с Законом Кемеровской области от 08.12.2005 N 140-ОЗ "О государственной социальной помощи малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам" прошу предоставить мне (моей семье) (нужное подчеркнуть) государственную социальную помощь в виде денежной выплаты на основании социального контракта.
2. Государственную социальную помощь в виде денежной выплаты на основании социального контракта прошу перечислить (нужное отметить, заполнить):
Через кредитную организацию (копия документа, содержащего реквизиты банковского счета, прилагается) | |
Через организацию почтовой связи по адресу: ______________________________________________________________ ______________________________________________________________ |
3. О себе и членах моей семьи сообщаю следующие сведения.
Ф.И.О. | Дата рождения | Степень родства и (или) свойства | Место жительства (место пребывания) | Подтверждаю факт совместного проживания и ведения совместного хозяйства (указать да/нет) | Основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий | СНИЛС (при наличии) |
Заявитель | ||||||
N п/п | Имущество, принадлежащее мне (моей семье) на правах собственности (земельные участки, дома, квартиры, дачи, гаражи), транспортные и иные механические средства, средства переработки и хранения продуктов) | Количество |
1 | ||
2 |
N п/п | Вид полученного дохода в соответствии с перечнем видов доходов, учитываемых при расчете среднедушевого дохода семьи и дохода одиноко проживающего гражданина для оказания им государственной социальной помощи, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 20.08.2003 N 512 (далее - перечень) | Общая сумма доходов одиноко проживающего гражданина или всех членов семьи за 3 последних календарных месяца, предшествующих месяцу подачи настоящего заявления |
1 | 2 | 3 |
1 | Все предусмотренные системой оплаты труда выплаты, учитываемые при расчете среднего заработка в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 24.12.2007 N 922 "Об особенностях порядка исчисления средней заработной платы" | |
2 | Средний заработок, сохраняемый в случаях, предусмотренных трудовым законодательством | |
3 | Компенсация, выплачиваемая государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей | |
4 | Выходное пособие, выплачиваемое при увольнении, компенсация при выходе в отставку, заработная плата, сохраняемая на период трудоустройства при увольнении в связи с ликвидацией организации, сокращением численности или штата работников | |
5 | Социальные выплаты из бюджетов всех уровней, государственных внебюджетных фондов и других источников, к которым относятся выплаты, указанные в подпункте "д" пункта 1 перечня | |
6 | Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности семье (отдельным ее членам) или одиноко проживающему гражданину, к которым относятся доходы, указанные в подпункте "е" пункта 1 перечня | |
7 | Другие доходы семьи или одиноко проживающего гражданина, в которые включаются доходы, указанные в подпункте "ж" пункта 1 перечня |
Прошу исключить из общей суммы моего дохода (моей семьи) (нужное
подчеркнуть) выплаченные алименты в сумме ____________
рублей _________________________________ копеек, удерживаемые на