ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты________________________________________________________ по избирательному округу N ___ гражданина (ки) __________________, родившегося (йся) ___________________, работающего (ей) __________ ________________________________, проживающего (ей) ______________ ________________________________________________________________
N | Фамилия, | Дата | Адрес | Серия и номер | Дата | Подпись |
1. |
|
|
|
|
|
|
2. |
|
|
|
|
|
|
3. |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю _____________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения
_______________________________________________________________________________________________________________
серия и номер паспорта или заменяющего его документа, дата его выдачи лица, собирающего подписи)
_____________________
(подпись и дата ее проставления)
Кандидат в депутаты ______________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее проставления)
ПРИМЕЧАНИЕ. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписных листах, должны указываться номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства СССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе должно указываться наименование соответствующего иностранного государства.