О внесении изменений в постановление Правительства Брянской области от 6 мая 2020 года N 178-п "Об осуществлении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно"
Приложение 4
к постановлению Правительства
Брянской области
от 18 мая 2021 г. N 172-п
(утвержден постановлением
Правительства Брянской области
от 6 мая 2020 г. N 178-п
(приложение 4))
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
о назначении ежемесячной денежной выплаты на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно(1)
В | ||
(орган, организация) |
Прошу установить ежемесячную денежную выплату на ребенка в возрасте от трех до семи лет включительно (далее - ежемесячная выплата).
1. Сведения о заявителе
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ
Фамилия | _________________________________ |
Имя | _________________________________ |
Отчество (при наличии) | _________________________________ |
СНИЛС | _________________________________ |
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)(2) | _________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | _________________________________ |
Место рождения | _________________________________ |
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)) | _________________________________ |
Адрес места жительства по месту постоянной регистрации или адрес места жительства по месту пребывания | _________________________________ |
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака(3) |
|
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги)(4) |
|
Место работы(5) | _________________________________ |
ИНН работодателя (налогового агента)(6) | _________________________________ |
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | _________________________________ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи(7) | _________________________________ |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Менял (меняла) паспорт гражданина Российской Федерации в период после рождения/усыновления/установ-ления опеки над ребенком (детьми), входящим в состав семьи | ДА/НЕТ |
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ |
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | __________________________________ |
2. Сведения о супруге заявителя(8)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | _________________________________ |
Имя | _________________________________ |
Отчество (при наличии) | _________________________________ |
СНИЛС | _________________________________ |
Гражданство | _________________________________ |
Реквизиты актовой записи о заключении брака |
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)(2) | _________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | _________________________________ |
Место рождения | _________________________________ |
Место работы(5) | _________________________________ |
ИНН работодателя (налогового агента)(6) | _________________________________ |
Сведения о сумме полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи, алиментов | _________________________________ |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи(7) | _________________________________ |
ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ |
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу |
|
Отбывает наказание в виде лишения свободы | ДА/НЕТ |
3. Сведения о детях заявителя(9)
ОСНОВНЫЕ СВЕДЕНИЯ | |
Фамилия | _________________________________ |
Имя | _________________________________ |
Отчество (при наличии) | _________________________________ |
СНИЛС | _________________________________ |
Гражданство | _________________________________ |
Реквизиты актовой записи о рождении |
|
Сведения о документе, удостоверяющем личность (вид, дата выдачи, реквизиты)(2) | _________________________________ |
Дата рождения (дд.мм.гггг) | _________________________________ |
Заявитель является для ребенка | родителем/опекуном |
| |
Обучается в общеобразовательном учреждении либо образовательном учреждении среднего профессионального или высшего образования по очной форме обучения | ДА/НЕТ |
Освобожден (освобождена) из мест лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ |
В отношении ребенка применены меры пресечения в виде заключения под стражу | ДА/НЕТ |
Отбывает наказание в виде лишения свободы | ДА/НЕТ |
4. Сделайте отметку в соответствующем квадрате, если одно или несколько из следующих утверждений о вас или членах вашей семьи является верным на момент подачи заявления
Члены вашей семьи проходят военную службу по призыву, являются военнослужащими, обучающимися в военных профессиональных организациях и военных образовательных организациях высшего образования и не заключившими контракт о прохождении военной службы.
Члены вашей семьи находятся на полном государственном обеспечении
(за исключением детей, находящихся под опекой).
Члены вашей семьи находятся на принудительном лечении по решению суда.
На вас или членов вашей семьи зарегистрировано автотранспортное (мототранспортное) средство, выданное в рамках предоставления мер социальной поддержки уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования.
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности здания с назначением "жилое" и "жилое строение", помещения с назначением "жилое" и "жилое помещение", здания с назначением "жилой дом", земельные участки, выданные в рамках предоставления мер социальной поддержки уполномоченным органом субъекта Российской Федерации или муниципального образования.
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности земельные участки, предоставленные в соответствии с Федеральным законом от 1 мая 2016Nгода N 119-ФЗ "Об особенностях предоставления гражданам земельных участков, находящихся в государственной или муниципальной собственности и расположенных на территориях субъектов Российской Федерации, входящих в состав Дальневосточного федерального округа, и о внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации".
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности жилое помещение (часть жилого дома; часть квартиры; комнату), занимаемое заявителем и (или) членом его семьи, страдающим тяжелой формой хронического заболевания, предусмотренного перечнем тяжелых форм хронических заболеваний, при которых невозможно совместное проживание граждан в одной квартире, установленным в соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 51 Жилищного кодекса Российской Федерации уполномоченным Правительством Российской Федерации федеральным органом исполнительной власти.
Вы или члены вашей семьи имеют в собственности жилое помещение, признанное в установленном порядке непригодным для проживания.