Президенту Адвокатской палаты Брянской области от адвоката __________________________________, номер адвокатского удостоверения ____________________________________, наименование адвокатского образования ____________________________________, регистрационный номер в реестре _____________________________________ |
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу произвести оплату труда и возместить расходы за проезд на общественном транспорте в размере ________________ рублей, связанные с оказанием юридической помощи гражданину __________________________________, (Ф.И.О.) проживающему __________________________________________________________________________, (название населенного пункта, района) имеющему право на получение бесплатной юридической помощи _________________ ___________________________________________________________________________ (указать категории граждан, предусмотренные ст. 20 Федерального закона от 21 ноября 2011 года N 324-ФЗ "О бесплатной юридической помощи в Российской Федерации" и Законом Брянской области от 5 июля 2012 года N 43-З "О государственной системе бесплатной юридической помощи на территории Брянской области") Вид оказанной услуги ______________________________________________________ Расчет размера оплаты труда и расходов адвоката __________________________________________ Приложение: 1. Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации, которому оказана бесплатная юридическая помощь. 2. Документы, предусмотренные подпунктами 1 - 3 пункта 1 статьи 6 Закона Брянской области от 5 июля 2012 года N 43-З "О 3. Документы, свидетельствующие о расходах адвоката, связанные с оплатой проезда адвоката на общественном транспорте (кроме такси).
|