В редакции Приказа от ____ января 2011 г. N ______
В департамент
здравоохранения
Брянской области
Полное наименование заявителя
Исх. N _________
От "___" __________ 20____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление
фармацевтической деятельности
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адрес мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя _____________ __________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий уплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона от 8 августа 2001 г. N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности".
Текст документа сверен по:
Официальная рассылка