Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения в процессе лицензирования фармацевтической деятельности от 29 января 2010

Недействующий

АДМИНИСТРАЦИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРИКАЗ

от 29 января 2010 года N 58

Об утверждении форм документов, используемых департаментом
здравоохранения в процессе лицензирования
фармацевтической деятельности

(с изменениями на 27 января 2011 года)

____________________________________________________________________
Документ утратил силу на основании
приказа Департамента здравоохранения Брянской области от 26.12.2014 N 1041
____________________________________________________________________

________________________________________________________________

Документ с изменениями, внесенными:

приказом Департамента здравоохранения Брянской области от 27.01.2011 N 35.

________________________________________________________________

В связи со вступлением в силу с 29 января 2010 года Федерального закона от 27.12.2009 N 374-ФЗ "О внесении изменений в статью 45 части первой и в главу 25.3 части второй Налогового кодекса Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации, а также о признании утратившим силу Федерального закона "О сборах за выдачу лицензий на осуществление видов деятельности, связанных с производством и оборотом этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции", которым вносятся изменения в Федеральный закон от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"

приказываю:

1. Утвердить новые формы документов, используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности:

заявление о предоставлении лицензии согласно приложению N 1;

заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, согласно приложению N 2;

уведомление о предоставлении лицензии согласно приложению N 3;

уведомление об отказе в предоставлении лицензии согласно приложению N 4;

уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продление срока действия) лицензии, согласно приложению N 5;

уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, согласно приложению N 6;

заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии), согласно приложению N 7;

уведомление о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата в ИФНС согласно приложению N 8;

уведомление о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата лицензиату согласно приложению N 9;

акт проверки возможности выполнения/соблюдения соискателем лицензии/лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности согласно приложению N 10;

формы журналов, обязательных для ведения при лицензировании фармацевтической деятельности, согласно приложению N 11.

2. Отменить Приказ департамента здравоохранения Брянской области от 3 апреля 2008 года N 258 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения при лицензировании фармацевтической деятельности".

3. Контроль за выполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

Директор
департамента здравоохранения
В.Н.Дорощенко

Приложение N 1
к Приказу
департамента здравоохранения
от 29.01.2010 N 58


1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование <*> (если имеется)
3.	Фирменное наименование <*>
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)
6.	Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)		Виды работ, осуществляемые на объекте
	__ <*> Аптека			____ <> розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления ____ <> розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления ________ <*> с правом изготовления лекарственных средств
	____ <*> Аптечный пункт			____ <> розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств ____ <> розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств
	__ <*> Аптека ЛПУ			________ <> с правом изготовления лекарственных средств ________ <> без права изготовления лекарственных средств
	__ <> Аптечный киоск __ <> Аптечный магазин			______ розничная торговля лекарственными средствами
	____ <*> Аптечный склад			______ <> оптовая торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН ______ <> оптовая торговля лекарственными средствами без права работы с сильнодействующими и ядовитыми веществами списков ПККН
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей		Выдан ____________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия _________ N ________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)		_________________________________ Код подразделения _______________ Адрес налоговой инспекции _______ _________________________________
11.	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе		Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия _________ N ________
12.	Контактный телефон, факс соискателя лицензии/ лицензиата
13.	Адрес электронной почты (при наличии)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,
           (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
                  или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _____________________________ просит предоставить
                      (документ, подтверждающий полномочия)
лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение
к лицензии на осуществление     фармацевтической    деятельности    (нужное
подчеркнуть).

    Достоверность представленных документов подтверждаю.

"____" ___________ 200__ г.       Руководитель
                                  организации-заявителя ___________________
                                                         (Ф.И.О., подпись)

                                   М.П.

                               Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
                                              (Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
                                                   (наименование соискателя
_______________________________________________ представил, а лицензирующий
лицензии (лицензиата)
орган _____________________________________________________________________
                       (наименование лицензирующего органа)

принял "___" _____________ 200__ г. за N ____________________ нижеследующие
документы для предоставления лицензии на   осуществление   фармацевтической
деятельности:


N п/п	Наименование документа	Кол-во листов	Дополнительно представлено
1	Заявление
2	Копии <*> учредительных документов
3	Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии на фармацевтическую деятельность
4	Копии <*> документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности
5	Копии <*> документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности
6	Копия <*> выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил
7	Копии <*> документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста
8	Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

--------------------------------

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала.

Документы сдал ________________   Документы принял ________________________

________________________________ _________________________________________
  (Ф.И.О., должность, подпись)          (Ф.И.О., должность, подпись)

                                           М.П.

Приложение N 2
к Приказу
департамента
здравоохранения
от 29.01.2010 N 58
(в ред. приказа Департамента здравоохранения Брянской области от 27.01.2011 N 35)

Регистрационный номер __________________________________ от _______________
                      (заполняется лицензирующим органом)

                                              В департамент здравоохранения
                                                           Брянской области

                                    Заявление
                            (для юридического лица
                      или индивидуального предпринимателя)
                  о переоформлении документа, подтверждающего
                    наличие лицензии на фармацевтическую
                                 деятельность

регистрационный N ____________, выданного _________________________________
                                       (наименование лицензирующего органа)
___________________________________________________________________________
на срок с ________________ по _________________________

    в связи с:
__________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
__________ <*> продлением срока действия лицензии
__________ <*> изменением   наименования   юридического лица   или   имени
индивидуального предпринимателя
__________ <*> изменением места нахождения юридического лица или места
жительства индивидуального предпринимателя
__________ <*> изменением адресов мест осуществления   лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
__________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния


		Сведения о лицензиате	Сведения о правопреемнике
1	2	3	4
1.	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.	Сокращенное наименование <*> (если имеется)
3.	Фирменное наименование <*>
4.	Место нахождения юридического лица; место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5.	Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адресов мест осуществления деятельности), виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте	Адрес ________________ Основание использования ________________ Вид обособленного объекта ________________	1. Адрес ________________ Основание использования ________________ Основание изменения ________________ Вид обособленного объекта ________________
6.	Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)
7.	Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), государственный регистрационный номер (для юридического лица)
8.	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ___________ N ______________	Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия ___________ N _______________
9.	Идентификационный номер налогоплательщика
10.	Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)	Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции ________________ ________________	Код подразделения ________________ Адрес налоговой инспекции ________________ ________________
11.	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия __________ N ______________	Выдан ________________ ________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________________ Бланк: серия __________ N ______________
12.	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан __________________________________ __________________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________________________ Бланк: серия _____________ N ___________________
13.	Контактный телефон, факс лицензиата
14.	Адрес электронной почты (при наличии)

Этот документ входит в профессиональные
справочные системы «Кодекс» и «Техэксперт»