АДМИНИСТРАЦИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
от 3 апреля 2008 года N 258
Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения
в процессе лицензирования фармацевтической деятельности
Во исполнение ст. 5 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993, п. 2 статьи 6 Федерального закона от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии", в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. N 416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", Законом Брянской области N 173-З от 20.12.2007 "Об охране здоровья населения Брянской области", Распоряжением администрации Брянской области от 23.11.2007 N 1489-р "О реализации полномочий Российской Федерации, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, в области охраны здоровья граждан"
приказываю:
1. Утвердить используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности прилагаемые формы:
заявление о предоставлении лицензии согласно приложению N 1;
заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, согласно приложению N 2;
уведомление о предоставлении лицензии согласно приложению N 3;
уведомление об отказе в предоставлении лицензии согласно приложению N 4;
уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие (или продлении срока действия) лицензии, согласно приложению N 5;
уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии, согласно приложению N 6;
заявление о выдаче выписки из реестра лицензий согласно приложению N 7;
заявление о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии (копии документа, подтверждающего наличие лицензии), согласно приложению N 8;
акт проверки соблюдения лицензиатом/возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности (аптечное учреждение) согласно приложению N 9;
уведомление о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата в ИФНС согласно приложению N 10;
уведомление о досрочном прекращении действия лицензии по заявлению лицензиата лицензиату согласно приложению N 11;
формы журналов, обязательных для ведения при лицензировании фармацевтической деятельности, согласно приложению N 12.
2. Контроль за выполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
Директор
департамента здравоохранения
В.Н.Дорощенко
Приложение N 1
к Приказу департамента здравоохранения
от 03.04.2008 N 258
Регистрационный номер ____________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения Брянской области
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
________ <*> О предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
________ <*> Об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности N __________________________, предоставленной
___________________________________________________________________________ (наименование лицензирующего органа) срок действия с ______________
по _______________
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные | ||||
2. | Сокращенное наименование __ <*> (если имеется) | ||||
3. | Фирменное наименование __ <*> | ||||
4. | Место нахождения юридического лица; | ||||
5. | Почтовый адрес | ||||
6. | Вид обособленного объекта | Адреса мест осуществления | Виды работ, осуществляемые на объекте | ||
__ <*> Аптека | ____ <*> розничная торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и | ||||
__ <*> Аптечный пункт | ____ <*> розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств | ||||
__ <*> Аптека ЛПУ | _____ <*> с правом изготовления лекарственных средств, с правом работы с | ||||
__ <*> Аптечный киоск | __ розничная торговля лекарственными средствами | ||||
__ <*> Аптечный склад | ____ <*> оптовая торговля лекарственными средствами с правом работы с сильнодействующими и | ||||
7. | Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для | ||||
8. | Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей | Выдан ___________________________ | |||
9. | Идентификационный номер налогоплательщика | ||||
10. | Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | _________________________________ | |||
11. | Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан ___________________________ | |||
12. | Контактный телефон, факс соискателя лицензии/ лицензиата | ||||
13. | Адрес электронной почты (при наличии) | ||||
___________________
<*> Нужное указать.
в лице _____________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании _________________________________________, просит
(документ, подтверждающий полномочия)
предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"____" ___________ 200_ г. Руководитель организации-заявителя _______________________
(Ф.И.О., подпись)
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _______________________________________________________________________________________________________________,
(Ф.И.О.)
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ______________________________________________________________________представил, а лицензирующий
(наименование соискателя лицензии (лицензиата)
лицензии (лицензиата) орган _____________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял "___" ______________ 200__ г. за N ___________________ нижеследующие
документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:
N | Наименование документа | Кол-во | Дополнительно |
1 | Заявление | ||
2 | Копии __ <*> учредительных документов | ||
3 | Документ, подтверждающий уплату | ||
4 | Копии __ <*> документов, подтверждающих | ||
5 | Копии __ <*> документов, подтверждающих | ||
6 | Копия __ <*> выданного в установленном | ||
7 | Копии __ <*> документов о высшем или | ||
8 | Доверенность на лицо, представляющее |
___________________________
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявлением оригинала.
Документы сдал ________________ Документы принял ________________
________________________________ _________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись) (Ф.И.О., должность, подпись)
М.П.
Приложение N 2
к Приказу департамента здравоохранения
от 03.04.2008 N 258
Регистрационный номер ____________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения Брянской области
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на фармацевтическую деятельность
регистрационный N __________, выданного _______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
