АДМИНИСТРАЦИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
ПРИКАЗ
от 29 января 2010 года N 57
Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения при лицензировании медицинской деятельности
____________________________________________________________________
Документ утратил силу на основании
приказа Департамента здравоохранения Брянской области от 26.12.2014 N 1041
____________________________________________________________________
В связи со вступлением в силу с 29 января 2010 года Федерального закона от 27.12.2009 N 374-ФЗ "О внесении изменений в статью 45 части первой и в главу 25.3 части второй Налогового кодекса Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации, а также о признании утратившим силу Федерального закона "О сборах за выдачу лицензий на осуществление видов деятельности, связанных с производством и оборотом этилового спирта, алкогольной и спиртосодержащей продукции", которым вносятся изменения в Федеральный закон от 08.08.2001 N 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"
приказываю:
1. Утвердить новые формы документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности:
заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 1;
заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 2;
заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 3;
уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 4;
уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 5;
уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 6;
уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 7;
уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 8;
выписка из приказа департамента здравоохранения согласно приложению N 9;
выписка из приказа департамента здравоохранения согласно приложению N 10;
формы журналов, обязательных для ведения при лицензировании медицинской деятельности согласно приложению N 11;
вспомогательные таблицы, рекомендуемые соискателю лицензии для оптимизации формирования лицензионного дела, согласно приложению N 12.
2. Отменить Приказ департамента здравоохранения Брянской области от 3 апреля 2008 года N 259 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения при лицензировании медицинской деятельности".
3. Контроль за исполнением настоящего Приказа оставляю за собой.
Директор департамента
здравоохранения
В.Н.Дорощенко
Приложение N 1
к Приказу
департамента здравоохранения
от 29.01.2010 N 57
Регистрационный номер: __________________________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
1. | Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; | |
2. | Сокращенное наименование (в случае, если имеется) | |
3. | Фирменное наименование | |
4. | Место нахождения юридического лица; | |
5. | Почтовый адрес лицензиата/ соискателя лицензии, адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса) | |
Государственный регистрационный номер (для юридического лица). Основной государственный | ||
Идентификационный номер налогоплательщика | ||
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый | Выдан _________________ | |
Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса) | Код | |
Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе | Выдан _________________ | |
6. | Контактный телефон, факс | |
7. | Адрес электронной почты (при наличии) |
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель ______________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
"__" _______ 200_ г.
Приложение N 1
к заявлению
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской
деятельности ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
N | Работы (услуги) | Примечание |
Руководитель учреждения
(индивидуальный предприниматель) _________________________________
Ф.И.О., подпись
М.П. "__" _____________ 200__ г.
Приложение N 2
к заявлению
Регистрационный номер ________________________________
(заполняет лицензирующий орган)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия,
___________________________________________________________________________
имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
_______________________________________ представил, а лицензирующий орган -
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "_____" ______________ 200___ г.
за N __________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии
на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего
наличие лицензии (нужное подчеркнуть).
N | Наименование документа | Кол-во | Дополнительно |
1. | Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг) | ||
2. | <*> Копии учредительных документов | ||
3. | <*> Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины в размере 2600 рублей) за | ||
4. | <*> Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской | ||
5. | <*> Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его | ||
6. | <*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности | ||
7. | <*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого | ||
8. | <*> Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику | ||
9. | <*> Копии документов об образовании и квалификации работников соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или | ||
10. | Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование |
--------------------------------
<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
Должность Руководитель соискателя лицензии
сотрудника (лицензиата) или индивидуальный
департамента здравоохранения предприниматель
Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
Фамилия N ________________
Имя от "__" __________________
Отчество По почте
Подпись
Подпись
М.П. М.П.
Лицензирующего органа Заявителя
Приложение N 2
к Приказу
департамента здравоохранения
от 29.01.2010 N 57
Регистрационный номер: _____________________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим органом)
В ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
Заявление
о переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности
