АДМИНИСТРАЦИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПРИКАЗ

от 3 апреля 2008 года N 259

Об  утверждении  форм  документов,  используемых  департаментом
здравоохранения при лицензировании медицинской деятельности

Во исполнение ст. 5 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993, п. 2 статьи 6 Федерального закона от 29.12.2006 N 258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", п. 3 Постановления Правительства Российской Федерации от 11.04.2006 N 208 "Об утверждении формы документа, подтверждающего наличие лицензии", в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 N 45 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 N 30, Законом Брянской области N 173-З от 20.12.2007 "Об охране здоровья населения Брянской области", Распоряжением администрации Брянской области от 23.11.2007 N 1489-р "О реализации полномочий Российской Федерации, переданных для осуществления органам государственной власти субъектов Российской Федерации, в области охраны здоровья граждан"

приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых при лицензировании медицинской деятельности:

заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 1;

заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 2;

заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 3;

уведомление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 4;

уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 5;

уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 6;

уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность согласно приложению N 7;

уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность, согласно приложению N 8;

выписка из Приказа департамента здравоохранения согласно приложению N 9;

выписка из Приказа департамента здравоохранения согласно приложению N 10;

акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности согласно приложению N 11;

акт проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности согласно приложению N 12;

формы журналов, обязательных для ведения при лицензировании медицинской деятельности согласно приложению N 13;

вспомогательные таблицы, рекомендуемые соискателю лицензии для оптимизации формирования лицензионного дела, согласно приложению N 14.

2. Контроль за выполнением настоящего Приказа оставляю за собой.

Директор департамента
здравоохранения
В.Н.Дорощенко

     
Приложение N 1
к Приказу департамента здравоохранения
от 03.04.2008 N 259

     
Регистрационный номер: ______________________________________
                                                      (заполняется лицензирующим органом)

    В департамент здравоохранения
                                              Брянской области

Заявление
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

    о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

в лице _______________________________________________________________________________________________________________________,

                                                               (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________________________________________________________________,

                                                                                                                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности

Достоверность представленных документов подтверждаю

                                                                     Руководитель организации-заявителя,

                                                                     индивидуальный предприниматель __________________

                                                                     Ф.И.О, подпись

                                                                      М.П.

"__" ___________ 200_ г.

Приложение N 1
к заявлению

   В департамент здравоохранения
                                              Брянской области

    
     Перечень  заявляемых  работ  (услуг)   для  осуществления   медицинской деятельности ______________________________________________________________

     ______________________________________________________________________________________________________________________________________
               Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя


     По адресам мест осуществления медицинской деятельности: __________________________________________________________________________________

     _____________________________________________________________________________________________________________________________________
                                                                             (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

     
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) __________________________________________
                                                                                          Ф.И.О., подпись

М.П.                                                                 "____" _____________ 200__ г.     

   
Приложение N 2
к заявлению

Регистрационный номер ________________________

                                                          заполняет

   лицензирующий орган

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ______________________________________________________________________________________________

                                                                                       Наименование юридического лица/

________________________________________________________________________________________________________________________

       фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) __________________________________ представил, а лицензирующий орган -

________________________________________________________________________________________________________________________

                                                                     наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии (лицензиата) "_____" _______________ 200__ г. за N _________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (нужное подчеркнуть).