Приложение
к Закону Брянской области
"Об Избирательной комиссии Брянской области"
(в ред. Закона Брянской области от 01.04.2024 N 22-З)
Форма
письменного согласия кандидата на его назначение в состав Избирательной комиссии Брянской области
В _____________________________________________________________________________
(наименование органа, назначающего гражданина в состав Избирательной комиссии Брянской области)
от гражданина Российской Федерации _____________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
предложенного _________________________________________________________________
(наименование субъекта выдвижения, внесшего предложение о назначении в состав Избирательной комиссии Брянской области)
для назначения в состав Избирательной комиссии Брянской области
Заявление
Даю согласие на назначение меня членом Избирательной комиссии Брянской области с правом решающего голоса. С положениями Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации", Закона Брянской области от 25 декабря 2006 года N 125-З "Об Избирательной комиссии Брянской области" ознакомлен(а).
Подтверждаю, что я не подпадаю под ограничения, установленные пунктом 1 статьи 29 Федерального закона от 12 июня 2002 года N 67-ФЗ "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации".
О себе сообщаю следующие сведения:
дата рождения _______ ____________ ________, место рождения ______________________,
(число) (месяц) (год)
имею гражданство Российской Федерации, вид документа ____________________________
(паспорт или документ,
______________________________________________________________________________,
заменяющий паспорт гражданина (серия, номер и дата выдачи, наименование выдавшего органа))
место работы __________________________________________________________________,
(наименование основного места работы или службы, должность, при их отсутствии - род занятий, является ли государственным либо муниципальным служащим, указываются сведения о наличии опыта работы в избирательных комиссиях)
образование ___________________________________________________________________,
(уровень образования, специальность, квалификация в соответствии с документом, подтверждающим сведения об образовании и (или) квалификации)
адрес места жительства _________________________________________________________,
(почтовый индекс, субъект Российской Федерации, район,
город, иной населенный пункт, улица, номер дома, корпус, квартира)
телефон _______________________________________________________________________,
(номер телефона с кодом города, номер мобильного телефона)
адрес электронной почты (при наличии) ____________________________________________.