Подписной лист
Выборы депутатов Брянской областной Думы ___ ___________ ____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Брянской областной Думы от избирательного объединения "Содружество" по Северному одномандатному избирательному округу N 17 Викторова Николая Сергеевича, родившегося 15 апреля 1958 года, работающего директором Суражского кирпичного завода N 1, проживающего в городе Сураж Брянской области. (в ред. Закона Брянской области от 06.08.2004 N 47-З)
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места | Серия и номер | Подпись |
1 | |||||
2 | |||||
Подписной лист удостоверяю:
_________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта
_________________________________________________________________________________________________________
или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
_________________________________________________________________________________________________________
наименования или кода выдавшего его органа,
_________________________________________________________________________________________________________
адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
_________________________________________________________________________________________________________
его подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты:
_________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
_________________________________________________________________________________________________________
и дата ее внесения)
Примечание. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза CCP и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном листе могут указываться сведения об этом с указанием наименования представительного органа. По желанию кандидата в подписном листе могут указываться сведения о его принадлежности к общественному объединению, если это указано в его заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 4 статьи 25 настоящего Закона, и о его статусе в этом общественном объединении.