О выборах депутатов Брянской областной Думы

Приложение 1

Подписной лист

Выборы депутатов Брянской областной Думы
___ ___________ ____ года

    Мы, нижеподписавшиеся,  поддерживаем выдвижение  кандидатом  в депутаты  Брянской  областной  Думы  по  Восточному одномандатному избирательному округу N 23 Яковлева Семена Петровича,  родившегося 15   сентября   1946   года,   работающего  адвокатом  юридической консультации города Дятьково,  проживающего  в  поселке  Солнечном Дятьковского района Брянской области.

    Подписной лист удостоверяю:

____________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта

____________________________________________________________________________________________________________

или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием

____________________________________________________________________________________________________________

наименования или кода выдавшего его органа,

____________________________________________________________________________________________________________

адрес места жительства лица, собиравшего подписи,

____________________________________________________________________________________________________________

его подпись и дата ее внесения)

    Кандидат в депутаты:

__________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись

__________________________________________________________________________________________

и дата ее внесения)

     Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами Уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 8 статьи 21 настоящего Закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.