Приложение 1
Подписной лист
Выборы депутатов Брянской областной Думы
___ ___________ ____ года
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Брянской областной Думы по Восточному одномандатному избирательному округу N 23 Яковлева Семена Петровича, родившегося 15 сентября 1946 года, работающего адвокатом юридической консультации города Дятьково, проживающего в поселке Солнечном Дятьковского района Брянской области.
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего | Подпись и дата ее внесения |
1 | |||||
2 | |||||
Подписной лист удостоверяю:
____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта
____________________________________________________________________________________________________________
или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием
____________________________________________________________________________________________________________
наименования или кода выдавшего его органа,
____________________________________________________________________________________________________________
адрес места жительства лица, собиравшего подписи,
____________________________________________________________________________________________________________
его подпись и дата ее внесения)
Кандидат в депутаты:
__________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись
__________________________________________________________________________________________
и дата ее внесения)
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами Уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства в подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с пунктом 8 статьи 21 настоящего Закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.