В администрацию муниципального
образования "Город Киров"

от__________________________________________________________________________

(наименование застройщика - юридического лица, объединения юридических лиц

____________________________________________________________________________

без права образования юридического лица; фамилия, имя, отчество физического лица,- почтовый индекс, адрес, адрес электронной почты, телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

 Прошу выдать разрешение на ввод в эксплуатацию построенного, реконструированного объекта капитального строительства; линейного объекта; объекта капитального строительства, входящего в состав линейного объекта

(ненужное зачеркнуть)

(наименование объекта (этапа) капитального строительства

в соответствии с проектной документацией, кадастровый номер объекта)

расположенного по адресу <1>:

(адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром

с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса)

на земельном участке (земельных участках) с кадастровым номером<2>:

строительный адрес <3>:

 В отношении объекта капитального строительства выдано разрешение на строительство N , дата выдачи ,

орган, выдавший разрешение на строительство

Сведения об объекте капитального строительства <4>

Наименование показателя

 Единица измерения

По проекту

Фактически

1. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта

Строительный объем - всего

куб. м

в том числе надземной части

куб. м

Общая площадь

кв. м

Площадь нежилых помещений

кв. м

Площадь встроенно-пристроенных помещений

кв. м

Количество зданий, сооружений <5>

шт.

2. Объекты непроизводственного назначения

2.1. Нежилые объекты (объекты здравоохранения, образования, культуры, отдыха, спорта и т.д.)

Количество мест

Количество помещений

Вместимость

Количество этажей

в том числе подземных

Сети и системы инженерно-технического обеспечения

Лифты

шт.

Эскалаторы

шт.

Инвалидные подъемники

шт.

Инвалидные подъемники

шт.

2.2. Объекты жилищного фонда

Общая площадь жилых помещений (за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)

кв. м

 Общая площадь нежилых помещений, в том числе площадь общего имущества в многоквартирном доме

кв. м

Количество этажей

шт.

в том числе подземных

Количество секций

секций

Количество квартир/общая площадь, всего в том числе:

шт./кв. м

1-комнатные

шт./кв. м

2-комнатные

шт./кв. м

3-комнатные

шт./кв. м

4-комнатные

шт./кв. м

более чем 4-комнатные

шт./кв. м

Общая площадь жилых помещений (с учетом балконов, лоджий, веранд и террас)

кв. м

 Сети и системы инженерно-технического обеспечения

Лифты

шт.

Эскалаторы

шт.

Инвалидные подъемники

шт.

3. Объекты npoH3BOj

(ственного наз

начения

Наименование объекта капитального строительс

тва в соответс

твии с проектной документацией:

Тип объекта

Мощность

Производительность

Сети и системы инженерно-технического обеспечения

Лифты

шт.

Эскалаторы

шт.

Инвалидные подъемники

шт.

4. Линейные объекты

Категория (класс)

Протяженность

Мощность (пропускная способность, грузооборот, интенсивность движения)

Диаметры и количество трубопроводов, характеристики материалов труб

Тип (КЛ, ВЛ, КВЛ), уровень напряжения линий электропередачи

Перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность

Иные показатели <6>

5. Соответствие требованиям энергетической эффективности и требованиям оснащенности приборами учета используемых энергетических ресурсов <7>

Класс энергоэффективности здания

Удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м площади

кВт * ч/м2

Материалы утепления наружных ограждающих конструкций

Заполнение световых проемов

6. Материалы конструкций

Материалы фундаментов

Материалы стен

Материалы перекрытий

Материалы кровли

Иные показатели <6>

Технический план

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

Застройщик__________________________________________________________________

                                                     (должность, ф.и.о., подпись,)

"___" ___________ 20___ года

м.п.

Примечания к заполнению формы заявления.

<1> Указывается адрес объекта капитального строительства, а при наличии - адрес объекта капитального строительства в соответствии с государственным адресным реестром с указанием реквизитов документов о присвоении, об изменении адреса; для линейных объектов - указывается адрес, состоящий из наименований субъекта Российской Федерации и муниципального образования.

<2> Указывается кадастровый номер земельного участка (земельных участков), на котором (которых), над или под которым (которыми) расположено здание, сооружение.

<3> Указывается только в отношении объектов капитального строительства, разрешение на строительство которых выдано до вступления в силу постановления Правительства Российской Федерации от 19.11.2014 N 1221 "Об утверждении Правил присвоения, изменения и аннулирования адресов".

<4> Сведения об объекте капитального строительства (в отношении линейных объектов допускается заполнение не всех граф раздела).

В столбце "Наименование показателя" указываются показатели объекта капитального строительства;

в столбце "Единица измерения" указываются единицы измерения;

в столбце "По проекту" указывается показатель в определенных единицах измерения, соответствующих проектной документации;

в столбце "Фактически" указывается фактический показатель в определенных единицах измерения, соответствующих проектной документации.

<5> Количество вводимых в соответствии с решением в эксплуатацию зданий, сооружений, должно соответствовать количеству технических планов, сведения о которых приведены в строке "Разрешение на ввод объекта в эксплуатацию недействительно без технического плана".

<6> Указываются дополнительные характеристики объекта капитального строительства, необходимые для осуществления государственного кадастрового учета.

<7> В отношении линейных объектов допускается заполнение не всех граф раздела.

<8> Указывается:

дата подготовки технического плана;

фамилия, имя, отчество (при наличии) кадастрового инженера, его подготовившего;

номер, дата выдачи квалификационного аттестата кадастрового инженера, орган исполнительной власти субъектов Российской Федерации, выдавший квалификационный аттестат, дата внесения сведений о кадастровом инженере в государственный реестр кадастровых инженеров.

В случае ввода в эксплуатацию нескольких зданий, сооружений приводятся сведения обо всех технических планах созданных зданий, сооружений.