Приложение 5
к Федеральному закону
"Об основных гарантиях избирательных прав
и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации"
(в ред. Федеральных законов
от 02.05.2012 N 41-ФЗ,
от 21.02.2014 N 19-ФЗ)
ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Выборы депутатов ___________________________________________
(наименование законодательного
(представительного) органа государственной
власти субъекта Российской Федерации) <1>
"___" ____________________ года
(дата голосования)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение кандидата в
депутаты по ____________________________________________________ гражданина
(наименование или номер избирательного округа)
Российской Федерации ________________________, родившегося _______________,
(фамилия, имя, отчество) (дата рождения)
работающего ______________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность или род занятий,
если кандидат является депутатом и осуществляет свои
полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом
с указанием наименования соответствующего
представительного органа)
проживающего _____________________________________________________________.
(наименование субъекта Российской Федерации, района, города,
иного населенного пункта, где находится место жительства)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1. | ||||||
2. | ||||||
... |
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения,
адрес места жительства, серия и номер паспорта
или документа, заменяющего паспорт гражданина,
с указанием даты его выдачи, наименования