Действующий

О внесении изменений в законы Кировской области о выборах и референдумах (с изменениями на 9 мая 2022 года)



Образец



Приложение 5
к Федеральному закону
"Об основных гарантиях избирательных прав
и права на участие в референдуме граждан
Российской Федерации"

     (в ред. Федеральных законов
от 02.05.2012 N 41-ФЗ
,
от 21.02.2014 N 19-ФЗ)


ПОДПИСНОЙ ЛИСТ


       Выборы депутатов ___________________________________________

                              (наименование законодательного

                        (представительного) органа государственной

                         власти субъекта Российской Федерации) <1>

                      "___" ____________________ года

                            (дата голосования)


    Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   самовыдвижение   кандидата  в

депутаты по ____________________________________________________ гражданина

               (наименование или номер избирательного округа)

Российской Федерации ________________________, родившегося _______________,

                     (фамилия, имя, отчество)              (дата рождения)

работающего ______________________________________________________________,

                 (место работы, занимаемая должность или род занятий,

                 если кандидат является депутатом и осуществляет свои

                полномочия на непостоянной основе, - сведения об этом

                      с указанием наименования соответствующего

                              представительного органа)

проживающего _____________________________________________________________.

             (наименование субъекта Российской Федерации, района, города,

               иного населенного пункта, где находится место жительства)

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)

Адрес места жительства

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

Дата внесения подписи

Подпись

1.

2.

...


Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                            адрес места жительства, серия и номер паспорта

                            или документа, заменяющего паспорт гражданина,

                               с указанием даты его выдачи, наименования