(введено постановлением Правительства Кировской области от 29.11.2018 N 558-П)
КОГКУ "__________________________________
________________________________________"
от ______________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее -
________________________________________,
при наличии) заявителя (законного
представителя))
проживающего(ей) по адресу: _____________
________________________________________,
дата рождения __________________________,
телефон: _______________________________,
паспорт серии _______ N ________________,
дата выдачи ____________________________,
кем выдан _______________________________
заявление.
В соответствии с Законом Кировской области от 29.07.2011 N 43-ЗО "О
ежемесячной социальной выплате инвалидам и семьям, имеющим детей-инвалидов"
прошу назначить ___________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
заявителя)
меру социальной поддержки "Ежемесячная социальная выплата" (далее - МСП).
МСП ранее назначалась (не назначалась) (нужное подчеркнуть).
Сведения о гражданах, проживающих совместно с заявителем (в том числе
для семьи, имеющей ребенка-инвалида):
N п/п | Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) гражданина | Степень родства | Место жительства | Документ, удостоверяющий личность |
Подтверждаю, что ребенок-инвалид проживает совместно со мной <*>.
Выплату прошу производить через: