(в ред. решения Кировской городской Думы от 26.02.2016 N 44/6)
ЗАЯВКА
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ
В территориальное управление администрации города Кирова по ________ району
От ________________________________________________________________________
(наименование заявителя)
Сведения о заказчике - юридическом лице:
наименование _____________________________________________________________,
местонахождение (юридический адрес): _____________________________________,
почтовый адрес: __________________________________, тел.: ________________.
Сведения о заказчике - физическом лице (в т.ч. индивидуальном
предпринимателе):
Ф.И.О. ___________________________________________________________________,
адрес местожительства, тел.: _____________________________________________.
Сведения о производителе работ:
договор подряда N ______ от ____________. Лицензия N ______ от ___________.
Наименование _____________________________________________________________.
Местонахождение (юридический адрес): _____________________________________,
почтовый адрес: ________________________________, тел.: __________________.
Должностное лицо, ответственное за производство работ: приказ N ___________
от _______, должность ___________, Ф.И.О. __________________, тел.: ______.
Сведения об организации, восстанавливающей благоустройство после
производства работ:
наименование _____________________________________________________________,
местонахождение (юридический адрес): _____________________________________,
почтовый адрес: _______________________________________, тел.: ___________.
Договор подряда N ______________ от ______________.
В соответствии с Правилами внешнего благоустройства прошу выдать разрешение
на осуществление земляных работ на ________________________________________