(в ред. указов Губернатора Архангельской области от 09.02.2021 N 21-у, от 26.07.2022 N 100-у)
Регистрационный номер _____ от "__" __________ 20__ г.
(заполняется лицензирующим органом)
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Соискатель лицензии/лицензиат__________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (при
наличии)
индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии/лицензиата _______________________
___________________________________________________________________________
представил, а лицензирующий орган - министерство здравоохранения
Архангельской области принял от соискателя лицензии/лицензиата "___"
__________ 20__ года за N __________ следующие документы для
предоставления/внесения изменений в реестр лицензий лицензии (нужное
подчеркнуть) на медицинскую деятельность:
Наименование документа | Количество листов | |
1. | Заявление о предоставлении лицензии/внесении изменений в реестр лицензий (с приложениями) | |
2. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре, - сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность указанных объектов соискателю лицензии) | |
3. | Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) | |
4. | Документ, подтверждающий полномочия представителя, в случае если соответствующее заявление и прилагаемые к нему документы подаются представителем | |
Документы сдал | Документы принял |
Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель ___________ _________________ (подпись) (расшифровка подписи) | _______________________________ (должность сотрудника министерства здравоохранения Архангельской области) __________ __________________ (подпись) (расшифровка подписи) |
Представитель соискателя лицензии
(лицензиата) по доверенности
N __________ от "__" ___________
По почте ________________________
Подпись М.П. заявителя <*> | Подпись М.П. лицензирующего органа |
________________