(в редакции постановления Правительства
Амурской области от 09.11.2011 N 756)
1. Форма талона-заявки на право проезда на пассажирском транспорте общего пользования по городским, сельским маршрутам по территории городских округов и муниципальных районов Амурской области жителей г. Благовещенск и Благовещенского района
┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
│ ТАЛОН-ЗАЯВКА │
│ на право проезда на пассажирском транспорте общего пользования │
│ по территории городских округов и муниципальных районов │
│ области городскими, сельскими маршрутами │
│ на _____________ месяц │
│ _____________________________________________________________________ │
│ (наименование ГКУ-УСЗН) │
│ _____________________________________________________________________ │
│ (маршрут следования) │
│ _____________________________________________________________________ │
│ (Ф.И.О. гражданина) │
│ _____________________________________________________________________ │
│ (наименование льготной категории) │
│ _____________________________________________________________________ │
│ стоимость проезда │
│ _____________________________________________________________________ │
│ М.П. Ф.И.О., подпись руководителя ГКУ-УСЗН, выдавшего талон-заявку │
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…