┌═════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰
│ │
│ ТАЛОН-ЗАЯВКА │
│ на право проезда на пассажирском транспорте общего пользования │
│ по территории муниципальных районов пригородными, │
│ районными маршрутами │
│ на _____________ месяц │
│ _____________________________________________________________________ │
│ (наименование ГКУ-УСЗН) │
│ _____________________________________________________________________ │
│ (маршрут следования) │
│ _____________________________________________________________________ │
│ (Ф.И.О. гражданина) │
│ _____________________________________________________________________ │
│ (наименование льготной категории) │
│ _____________________________________________________________________ │
│ стоимость проезда │
│ _____________________________________________________________________ │
│ М.П. Ф.И.О., подпись руководителя ГКУ-УСЗН, выдавшего талон-заявку │
│ │
└═════════════════════════════════════════════════════════════════════════…