(в ред. постановления Правительства Амурской области от 22.03.2024 N 193)
Начальнику ГКУ УСЗН по
___________________________________________________________________________
(город, округ, район)
Заявление
о назначении адресной социальной помощи
Прошу оказать мне (моей семье) адресную социальную помощь в виде (отметить
нужное)
┌═════‰
единовременной денежной выплаты │ │
на _______________________________________________________________ │ │
(указать назначение адресной социальной помощи) │ │
├═════┤
натуральной помощи путем предоставления товаров; │ │
├═════┤
натуральной помощи посредством выдачи продуктовых карт; │ │
├═════┤
натуральной помощи посредством выдачи электронного сертификата. │ │
└═════…
Наличие действующей карты платежной системы "Мир"
подтверждаю (не подтверждаю)
(нужное подчеркнуть)
Выплату произвести ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать реквизиты почтового отделения, банковские реквизиты,
номер счета)
Состав семьи ________ чел.
1. Сведения о заявителе (заполняются строго по документам) | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество (при наличии) | |||||
СНИЛС | |||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность <1> | |||||
серия | номер | дата выдачи | кем выдан | ||
дата рождения | место рождения | ||||
гражданство | место жительства (по паспорту) <2> | ||||
Место жительства (пребывания) <2> | |||||
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, разведен (разведена), вдовец (вдова)) | |||||
Реквизиты записи акта о заключении (расторжении) брака <3> | |||||
(номер записи акта) | |||||
(дата составления записи акта) | |||||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||||
Запись акта о заключении (расторжении) брака была сделана компетентным органом иностранного государства <3> | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||||
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <4> | |||||
(номер записи акта) | |||||
(дата составления записи акта) | |||||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||||
(Ф.И.О. умершего) | |||||
(дата смерти) | |||||
Запись акта о смерти супруга была сделана компетентным органом иностранного государства <4> | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||||
Место работы <5> | ИНН работодателя (налогового агента) <6> | ||||
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | |||||
Сведения о нетрудоспособном лице, за которым осуществляется уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7> | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество (при наличии) | |||||
Дата рождения | |||||
СНИЛС | |||||
Дополнительные сведения | |||||
Контактные данные (номер телефона, адрес электронной почты) | |||||
2. Сведения о супруге заявителя <8> | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество (при наличии) | |||||
СНИЛС | |||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность <1> | |||||
серия | номер | дата выдачи | кем выдан | ||
дата рождения | место рождения | ||||
гражданство | место жительства (по паспорту) <2> | ||||
Место жительства (по месту пребывания) - заполняется при наличии регистрации по месту пребывания | |||||
Место работы <5> | ИНН работодателя (налогового агента) <6> | ||||
Сведения о сумме алиментов, полученных в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | |||||
Сведения о нетрудоспособном лице, за которым осуществляется уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <7> | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество (при наличии) | |||||
Дата рождения | |||||
СНИЛС | |||||
Дополнительные сведения | |||||
В отношении супруга (супруги) применена мера пресечения в виде заключения под стражу или супруг (супруга) отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||||
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы) | |||||
3. Сведения о детях заявителя <9> | |||||
Степень родства | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество (при наличии) | |||||
СНИЛС | |||||
Реквизиты записи акта о рождении | |||||
(номер записи акта) | |||||
(дата составления записи акта) | |||||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||||
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность <1> | |||||
серия | номер | дата выдачи | кем выдан | ||
дата рождения | место рождения | ||||
гражданство | место жительства (по паспорту) | ||||
Место жительства (по месту пребывания) - заполняется при наличии регистрации по месту пребывания | |||||
Заявитель является для ребенка | родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть) | ||||
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства <10> | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||||
Дополнительные сведения | |||||
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) <11> | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||||
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы <12> | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||||
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы) | |||||
Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <13> | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||||
Степень родства | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество (при наличии) | |||||
СНИЛС | |||||
Реквизиты записи акта о рождении | |||||
(номер записи акта) | |||||
(дата составления записи акта) | |||||
(наименование органа, которым произведена государственная регистрация акта гражданского состояния) | |||||
Запись акта о рождении ребенка была сделана компетентным органом иностранного государства | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность <1> | |||||
серия | номер | дата выдачи | кем выдан | ||
дата рождения | место рождения | ||||
гражданство | место жительства (по паспорту) | ||||
Место жительства (по месту пребывания) - заполняется при наличии регистрации по месту пребывания | |||||
Заявитель является для ребенка | родителем/иным законным представителем (нужное подчеркнуть) | ||||
Опека (попечительство) установлена (установлено) на основании решения компетентного органа иностранного государства <10> | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||||
Дополнительные сведения | |||||
Обучается в общеобразовательной организации, профессиональной образовательной организации или образовательной организации высшего образования по очной форме обучения (за исключением случаев обучения только по дополнительным образовательным программам) <11> | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||||
В отношении ребенка применена мера пресечения в виде заключения под стражу или ребенок отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы <12> | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||||
(субъект Российской Федерации, в котором в отношении гражданина применена мера в виде заключения под стражу или в котором гражданин отбывает в настоящее время наказание в местах лишения свободы) | |||||
Получал трудовые доходы и (или) компенсации, выплачиваемые государственным органом или общественным объединением за время исполнения государственных или общественных обязанностей, в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи <13> | да/нет (нужное подчеркнуть) | ||||