В

(указывается наименование кадровой службы аппарата губернатора области и Правительства области)

СПРАВКА
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера
супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданина,
 претендующего на замещение должности
государственной гражданской службы области (1)

Я,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

(основное место работы или службы, занимаемая должность;

в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий (ая) по адресу

(адрес места жительства)

сообщаю сведения (2) о доходах  моей (моего)

(супруги (супруга)

несовершеннолетней дочери, несовершеннолетнего сына)

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

(основное место работы или службы, занимаемая должность;

в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного характера:
_________________          
    (1) - Сведения предъявляются отдельно на супругу (супруга) и на каждого из несовершеннолетних детей гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы области, который представляет сведения.
     (2) - Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е число месяца, предшествующего месяцу подачи гражданином документов для замещения должности государственной гражданской службы области (на отчетную дату).

Раздел 1. Сведения о доходах (1)

N п/п

Вид дохода

Величина дохода (2) (руб.)

1

2

3

1  

Доход по основному месту работы  

2  

Доход от педагогической деятельности  

3  

Доход от научной деятельности  

4  

Доход от иной творческой деятельности  

5  

Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях  

6  

Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях  

7  

Иные доходы (указать вид дохода):  

1)  

2)

3)

8  

Итого доход за отчетный период  

__________________     
    (1) - Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год, предшествующий году подачи гражданином документов для замещения должности государственной гражданской службы области.
     (2) - Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка России на дату получения дохода.       

Раздел 2. Сведения об имуществе

2.1. Недвижимое имущество

N п/п

Вид и наименование имущества

Вид
собственности (1)

Место нахождения (адрес)

Площадь
(кв. м)

1

2

3

4

5

1

Земельные участки (2):
1)
2)
3)

2

Жилые дома:
1)
2)
3)

3

Квартиры:
1)
2)
3)

4

Дачи:
1)
2)
3)

5

Гаражи:
1)
2)
3)

6

Иное недвижимое имущество:
1)
2)
3)

__________________     
     (1) - Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственности указываются иные лица (ФИО или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы области, который представляет сведения.
     (2) - Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное жилищное строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.     

2.2. Транспортные средства

N п/п

Вид и марка транспортного средства

Вид собственности (1)

Место регистрации

1

2

3

4

1

Автомобили легковые:
1)
2)

2

Автомобили грузовые:
1)
2)

3

Автоприцепы:
1)
2)

4

Мототранспортные средства:
1)
2)

5

Сельскохозяйственная техника:
1)
2)

6

Водный транспорт:
1)
2)

7

Воздушный транспорт:
1)
2)

8

Иные транспортные средства:
1)
2)

__________________     

     (1) - Указывается вид собственности (индивидуальная, общая); для совместной собственное указываются иные лица (ФИО или наименование), в собственности которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы области, который представляет сведения.

Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках и иных кредитных организациях

N п/п

Наименование и адрес банка или иной кредитной организации

Вид и
валюта
счета

Дата
открытия
счета (1)

Номер счета

Остаток  на счете (2)
(руб.)

1

2

3

4

5

6

__________________     
     (1) - Указываются вид счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и валюта счета.
     (2) - Остаток на счете указывается по состоянию на отчетную дату. Для счетов в иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п

Наименование и

организационно-правовая

форма организации (1)

Место нахождения организации
(адрес)

Уставный
капитал (2)
(руб.)

Доля участия (3)

Основание участия (4)

1

2

3

4

5

6

_________________
     (1) - Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее организационно-правовая форма (акционерное общество, общество с ограниченной ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).
     (2) - Уставный капитал указывается согласно учредительным документам организации по состоянию на отчетную дату. Для уставных капиталов, выраженных в иностранной валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     (3) - Доля участия выражается в процентах от уставного капитала. Для акционерных обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.
     (4) - Указываются основание приобретения доли участия (учредительный договор, приватизация, покупка, мена, дарение, наследование и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

4.2. Иные ценные бумаги

N п/п

Вид ценной бумаги (1)

Лицо, выпустившее ценную бумагу

Номинальная
величина обязательства
(руб.)

Общее количество

Общая стоимость (2)
(руб.)

1

2

3

4

5

6

     Итого по подразделу 4 "Сведения о ценных бумагах" суммарная декларированная стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.) _________________________

__________________     
    (1) - Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя и другие), за исключением акций, указанных в подразделе "Акции и иное участие в коммерческих организациях".
     (2) - Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их приобретения (а если ее нельзя определить - исходя из рыночной стоимости или номинальной стоимости). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании (1)

N п/п

Вид имущества (2)

Вид и сроки пользования (3)

Основание пользования (4)

Место нахождения (адрес)

Площадь (кв. м)

1

2

3

4

5

6

__________________
     (1) - Указываются по состоянию на отчетную дату.
     (2) - Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок, жилой дом, дача и другие).
     (3) - Указываются вид пользования (аренда, безвозмездное пользование и другие) и сроки пользования.
     (4) - Указываются  основание  пользования  (договор,  фактическое  предоставление и  другие),  а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства (1)

N п/п

Содержание обязательства (2)

Кредитор
(должник) (3)

Основание возникновения (4)

Сумма
обязательства
(руб.)

Условия
обязательства (6)

1

2

3

4

5

6

     Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.
     "___" _________________ 201__ г.

(подпись гражданина, претендующего на замещение должности государственной гражданской службы области, который предоставляет сведения)

(ФИО и подпись лица, принявшего справку)

__________________
     (1) - Указываются имеющиеся на отчетную дату срочные обязательства финансового характера на сумму, превышающую 100-кратный размер минимальной оплаты труда, установленный на отчетную дату.
     (2) - Сказывается существо обязательства (заем, кредит и другие).
     (3) - Сказывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия, имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.
     (4) - Сказываются основание возникновения обязательства (договор, передача денег или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.
     (5) - Сказывается сумма основного обязательства (без суммы процентов). Для обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.
     (6) - Сказываются годовая процентная ставка обязательства, заложенное в обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии и поручительства.