ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить (пересчитать) ежемесячное пособие ___________________________________________________________
(вид пособия)
на детей __________________________________________________________________________________________________
Заявляю, что за период с « ___ » __________ 200 ___ г. по « ___ » __________ 200 ___ г. общий доход моей семьи,
состоящей из:
(указываются все члены семьи, совместно проживающие и ведущие совместное хозяйство)
Фамилия, имя, отчество члена семьи | Год, месяц, число рождения | Степень родства | |||
Составил:
№ | Вид полученного дохода | Сумма дохода (руб коп) | Место получения дохода, лицо от которого получены алименты | |||
1. | Доходы, полученные от трудовой деятельности | |||||
2. | Денежное довольствие | |||||
3. | Пенсии, пособия, стипендии | |||||
4. | Пособие по безработице | |||||
5. | Доходы, полученные от предпринимательской деятельности | |||||
6. | Полученные алименты | |||||
7. | Доходы, полученные от собственности, в т.ч от сдачи имущества в аренду | |||||
8. | Доходы от акций, проценты по вкладам | |||||
9. | Доходы, полученные от продажи продукции подсобного хозяйства | |||||
10. | Иные виды доходов | |||||
Итого: ______________________
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ________________ , удерживаемые по
___________________________________________________________________________________________________________
(основание для удержания алиментов, Ф.И.О. лица, в пользу которого производятся удержания)
К заявлению прилагаю:
1. ______________________________ 4. ______________________________
2. ______________________________ 5. ______________________________
3. ______________________________ 6. ______________________________
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменениях дохода, влияющего на право получения ежемесячного пособия, обязуюсь сообщить в 3 - месячный срок.
Сообщаю, что по действующей системе социальной защиты населения пособие на детей не получаю, ребенок (дети) проживает совместно со мной.
« ___ » __________ 200 ___ г. ________________________
(подпись заявителя)
Заявление и документы в количестве________________________ приняты за регистрационным № _______________________
« ___ » __________ 200 ___ г. Специалист _____________ ___________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)