В_________________________________________
__________________________________________
__________________________________________
((наименование уполномоченного органа) (или организации)
от________________________________________
__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)(заявителя (полностью) или его представителя)
адрес регистрации по месту жительства:
__________________________________________
__________________________________________
документ, удостоверяющий личность:
__________________________________________
__________________________________________
((серия, номер, кем и когда выдан)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о принятии на учет
Прошу принять меня на учет в качестве нуждающегося в жилом помещении специализированного жилищного фонда Томской области для предоставления (далее - учет)____________________________________________________________
(указать вид(жилого помещения специализированного жилищного фонда Томской области)
в соответствии с____________________________ части 2 статьи 8 Закона Томской (указать соответствующий пункт (подпункт пункта и пункт)
области от 6 сентября 2006 года № 212-ОЗ "О специализированном жилищном фонде Томской области" (далее - Закон).
Состав моей семьи ________________________________ человек:
(количество членов семьи (цифрой и прописью)
1. Заявитель ____________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения)
2. Члены семьи заявителя<1>:
супруг (супруга):
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения)
дети:
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения)
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения)
родители:
________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения)
_______________________________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), число, месяц, год рождения)
Кроме того, на моем иждивении находится несовершеннолетний, недееспособный или ограниченно дееспособный гражданин (граждане) <2>:
________________________________________________________________________